颅内感染1

颅内感染,中南大学湘雅二医院儿科学教研室,病例分析一,男，1岁，因发热半月、呕吐1周、抽搐2次入院。半月前受凉后出现发热，体温38-39，以下午和晚上为高，近1周呕吐，有时呈喷射性，每日2-4次，为水及胃内容物，量不多，昨晚抽搐2次，抽时双眼上翻，面肌及嘴角抽动，抽搐时意识丧失，每次历时约4-5分钟，抽后思睡，病后轻咳，纳差，好哭，盗汗已久，大便干结，体重减轻1公斤，尿量正常。 第1胎，足月平产，接生员在家接生，生后母乳喂养，未按时添加辅食，4个月大笑，现在能叫爸妈，尚不能独站，未接受过预防接种，平时易“感冒”，10个月曾患“麻疹”。父母体健，未见咯血。,病例分析一,PE: 发育营养较差，神清，烦躁，无皮疹或出血点，腹部皮下脂肪0.6cm，颈部、腋部可扪及淋巴结多个，前囟饱满，后囟及颅缝未闭，颈有抵抗感，心肺(-)，腹平软，肝于右肋下2.5cm，质软，无压痛，脾未扪及，膝反射亢进，克布氏征均(-)。 血常规：Hb90g/L，WBC12109 /L，N0.50，L0.48， 脑脊液：无色微混浊，潘迪试验(+)，细胞总数300106/L，白细胞250106/L，多核细胞0.56，单核细胞0.44，氯化物107mmol/L，糖1.7mmol/L，蛋白质800mg/L。 问题：请写出全部诊断及第一诊断的诊断依据与鉴别诊断，准备做哪些检查？ 制定治疗方案。,病例分析一,诊断：结核性脑膜炎?(中期)维生素D缺乏性佝偻病(激期)营养不良（度）小儿贫血（轻度） 鉴别诊断：化脓性脑膜炎、病毒性脑膜炎、隐球菌脑膜炎、脑肿瘤,病例分析一,诊断依据：病史：1岁男婴，因发热半月、呕吐1周、抽搐2次入院。病后轻咳、纳差、好哭。有盗汗、大便干结及体重减轻。体查：发育营养较差，神清，烦躁，颈部、腋部可扪及淋巴结多个，前囟饱满，后囟及颅缝未闭，颈有抵抗感，膝反射亢进。脑脊液检查：无色微混浊，潘迪试验(+)，细胞总数300106/L，白细胞250106/L，多核细胞0.56，单核细胞0.44，氯化物107mmol/L，糖1.7mmol/L，蛋白质800mg/L。,病例分析一,所需检查：PPD皮试胸片MRI血PPD-IgG、IgM脑脊液抗酸染色脑脊液PPD-IgG、IgM,病例分析一,1.一般治疗：清洁、护理、足够热卡2.抗结核治疗：总疗程不少于12月，脑脊液正常后继续6月强化治疗：INH+RFP+PZA+SM 3-4月巩固治疗：INH 1-2年，RFP /EMB 9-12月3.激素：强的松 1-2mg/Kg/d8-12周，1月后渐减量。4.治疗颅高压：脱水剂 20%甘露醇0.51g/Kg/次7-10天利尿剂：速尿/Diamox 20-40mg/Kg/d1-3月必要时腰穿放脑脊液降低颅高压或侧脑室穿刺引流。5.对症治疗：止惊（地西泮、水合氯醛）6.合并症治疗：分别治疗佝偻病、营养不良、贫血。,病例分析二,男，10个月，因发热5天、呕吐2天、抽搐1次入院。 患儿5天前受凉后开始发热，体温为39，自服感冒药后病情无好转。2天前出现非喷射性呕吐，呕吐物为食物。今晨出现抽搐一次，表现为四肢强直，口唇发绀，数分钟后缓解。起病以来，精神较差，食欲减退，大小便正常。既往身体健康，按时预防接种。 体查：T38.5，P130次/分，R34次/分，发育营养正常，嗜睡，全身浅表淋巴结不大。前囟隆起，颈无抵抗感，心、肺检查无异常，腹软，肝脾不大，双膝反射未引出。 血常规：WBC18109/L, N 0.7, L0.3。PPD皮试0.9cm0.8cm。脑脊液检查：外观微混，WBC850106/L, N 0.8,糖2.2mmol/L氯化物105mmol/L，蛋白质1.5g/L，脑脊液涂片未找到细菌。,病例分析二,问题1：该患儿可能得了什么病？ 问题2：该患儿还可能会出现什么情况？ 问题3：我们该做何处理？,病例分析二,问题1：颅内感染：化脓性脑膜炎可能性大 问题2：该患儿还可能出现昏迷、脑膜炎并发症（硬膜下积液、脑室管膜炎、抗利尿激素异常分泌综合征、脑积水、各种神经功能障碍）,病例分析二,问题3：对该患儿的治疗：一般治疗：休息、护理、充足营养抗感染治疗：敏感抗生素足量足疗程静脉使用降颅压治疗：甘露醇、速尿对症治疗：止痉、退热、维持水电解质平衡激素治疗：DXM 35天,早期(前驱期)： 12周，主要症状为小儿性格改变，年长儿可诉头痛，有结核中毒症状，表现为发热、纳差、盗汗、消瘦、呕吐、腹泻或便秘。 中期(脑膜刺激征期)： 12周，“两颅两脑一脊髓”两颅：颅内压增高头痛、呕吐、嗜睡、惊厥、前囟隆起颅神经损伤面神经、动眼神经、外展神经瘫痪两脑：脑膜刺激征颈强直、克氏征及布氏征阳性脑实质受损肢体瘫痪、精神障碍、舞蹈症一脊髓：脊髓受损导致截瘫、感觉障碍、括约肌功能障碍 晚期(昏迷期)：13周，以上症状逐渐加重、意识障碍逐渐加重，最终出现脑疝、导致呼衰死亡。常有频繁惊厥，水盐代谢紊乱。,小儿结脑的典型临床经过,不典型结脑的特点,婴幼儿急性起病，进展较快，有时仅以惊厥为首发症状； 早期出现脑实质损害者，可以舞蹈症或精神症状起病； 早期出现脑血管损害者，可表现为肢体偏瘫； 合并脑结核瘤者可似颅内肿瘤表现； 当颅外结核病变严重时，可将脑膜炎表现掩盖； 在抗结核治疗中发生脑膜炎时，常表现为顿挫型。,结脑的早期诊断要点,结脑的早期诊断至关重要，因本病的预后与诊断、治疗的早晚密切相关。 凡遇有原发性结核病或粟粒性结核病病史、出现性情改变、双目凝视、不明原因呕吐、嗜睡、尖叫等症状，即应考虑本病的可能性。 有结核接触史，特别是家庭中有开放性肺结核患者，或1年内发现又未治疗，或近期患麻疹、百日咳，或未接种卡介苗者出现上述症状，应考虑本病的可能性。 疑为早期结核性脑膜炎者应腰穿检查。,结核性脑膜炎影像学改变,结核性脑膜炎影像学改变,化脓性脑膜炎的临床表现,起病急，常有上呼吸道或胃肠道等前驱症状 中毒症状重：高热、烦躁、进行性加重的意识障碍 颅高压表现 脑膜刺激征 新生儿和婴儿化脑的特点：症状不典型，颅高压症状不明显，惊厥可不典型，脑膜刺激征不典型，可表现为体温不升、神萎不振、拒食、面色苍白、黄疸等。,化脓性脑膜炎的并发症,硬膜下积液：特点：1.化脑在治疗过程中体温不退，或热退数日又复升。2.病程中进行性颅高压。3.症状好转后又复出现。 抗利尿激素异常分泌综合征：低钠血症、加重脑水肿 脑室管膜炎： 见于革兰氏阴性杆菌感染，治疗过程中发热不退，惊厥频繁，前囟饱满，脑室扩大。脑室穿刺脑脊液检查：白细胞50106/L，糖400mg/L。 脑积水：交通性、非交通性脑积水 其它神经系统损害：耳聋、失明、继发性癫痫、智力发育障碍,脑脊膜膨出,化脓性脑膜炎,化脓性脑膜炎-脑膜强化,脑膜炎的诊断思路,常见颅内感染脑脊液改变特点,结脑与化脑的治疗,一般治疗：休息；护理；充足的热量；支持疗法 抗菌治疗： 结脑的抗结核菌治疗a、原则：早期、联合、适量、规律、全程b、方案：强化治疗：INH+RFP+PEA+SM 34月 巩固治疗：INH+RFP INH总疗程1-2年，RFP为9-12月 化脑的抗生素治疗 a 、 原则：选择对病原菌敏感的杀菌剂；易透过血脑屏障，在脑脊液中易达到有效浓度；早期、足量、足疗程联合用药；急性期静脉给药。头孢三代：头孢噻肟钠、头孢曲松。b、疗程：24周,结脑与化脑的治疗,激素治疗：结脑：强的松 1-2mg/kg/日812周化脑：地塞米松 0.6mg/kg/日35天 降低颅高压：可使用激素、脱水剂、利尿剂，药物疗效不佳或发生脑疝时可作侧脑室穿刺引流。 对症处理：降温，止惊，维持水、电解质、酸碱平衡，鞘注 并发症的治疗：硬膜下积液：少量积液可自行吸收；积液量多则反复穿刺放液；必要时行外科处理。脑室管膜炎：抗生素+侧脑室引流抗利尿激素异常分泌综合征：限制液体入量；逐渐补充钠盐,12000 PPD 0.1ml稀释液(5个结素单位)，皮内注射。 注入左前臂掌侧面中下1/3交界处皮内，形成直径6-10mm皮丘，48-72h观察反应结果。以局部硬结的毫米数来表示，即横径纵径，取两者的平均直径来判断其反应的程度。,横径mm纵径mm,PPD皮试方法,对疱疹性结膜炎、结节性红斑、一过性多发性结核过敏性关节炎等结核变态反应强烈者，PPD稀释液宜从 1：10000(即1u)开始，以防注射局部的过敏反应及可能引起的内部病灶反应。对营养不良等低敏患儿从1:100开始，若1:100(即100u)仍呈阴性者则可除外结核。 皮丘直径必须6mm。,PPD皮试注意事项,PPD皮试结果判断,PPD皮试阳性反应,接种卡介苗后年长儿无明显临床症状仅呈一般阳性反应者，表示曾感 染过结核婴幼儿尤其是未接种卡介苗者的阳性反应多表示体内有新的结核感染灶，年龄越小，活动性结核的可能性越大强阳性反应者示体内有活动性结核灶由阴性反应转为阳性反应，或反应强度由原来小于10mm增至大于10mm，且增幅大于6mm时示新近有感染,未感染过结核结核变态反应前期（初次感染后48周内）假阴性反应，由于机体免疫功能低下或受抑制所致。如部分危重结核病患者；急性传染病；体质极度衰弱者如重症营养不良、严重脱水、重度水肿等；应用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂治疗