商保理赔申请书_第1页
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文档简介

四 川 省 外 国 企 业 服 务 有 限 责 任 公 司商业保险理赔申请书（门诊、住院）申请理赔注意事项：1、 请清楚、完整、正确填写员工资料。2、 每次门诊、住院发票要分栏填写，员工与连带被保险人同时理赔时请分别填写申请书。3、 请按申请书表格中诊治日期顺序提供资料并订附在本申请书后（勿粘贴） 。门诊理赔时须提供：医疗发票原件（请扣除挂号费、工本费、诊疗费等非理赔费用） ；处方；门诊病历；检查、化验结果单；治疗详细清单；凡超过 300 的门诊单项检查、化验费必须填超标审请书，方可理赔超标费用。 住院理赔时须提供：社保局赔付清单原件；收据联原件；住院治疗清单；出院证明。4、 退单再次申请时,请重新提交全部资料。5、 如第一次理赔,请提供招行或浦发行帐号、详细开户行名称等具体信息，我公司将理赔款打入此帐户中。如不提供， （请提供身份证复印件一张）我公司会重新办理新的招行卡。如在外地工作者，请务必提供当地银行帐号及详细开户行名（尽量提供招行卡） 。提供帐号原因： 第一次申请赔付； 帐号变更；需新办招行卡； 银行帐号：_详细开户行名：_6、 所有提交至我公司的理赔材料均有回执。其余方式提交者，如资料遗失，责任自负。员工理赔资料（带 * 项目必填）：*员工姓名 *连带人姓名*公司名称 *身份证号电子邮件地址 联系电话*诊治日期 *发票数量 *理赔金额 *病因*金额合计 提交日期 （外服填写）-商业保险理赔申请回执_先生/女士：收到您交来的理赔发发票 _ 张，票据总金额 _ 元。我公司将根据您申报的完整资料及您所在公司选择的保险项目，在 20 个工作日内完成理赔并直接划入您的银行卡内。如有疑问者，请致电86521446。谢谢合作！经办人： _ 接单日期： _年_月_日地址： 成都顺城大街 206 号四川国际大厦 7 楼电话： 86521446 传真：86250126 公司网址：htt
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