骨与关节损伤.

骨与关节损伤临床常见问题 及治疗对策,福州市第二医院 宋林,常见问题,1.疼痛肿胀 2.周围神经损伤(肌肉萎缩) 3.挛缩畸形、功能障碍 4.骨质疏松,常见问题一 疼痛肿胀,疼痛：急性疼痛由皮肤、深部结构、内脏的损伤和/或疾病、肌肉或内脏的功能异常产生的有害刺激所诱发。急性疼痛及其伴随反应常在数天或数周内消失。慢性疼痛是指一种疾病或一次损伤的疼痛时间持续超过正常所需的治愈时间的情况。慢性疼痛的时间标准通常为6个月以上。,常见问题一 疼痛肿胀,关节及肢体肿胀关节及肢体的轻度肿胀通常会伴随整个练习过程，肿胀的程度不随练习及活动量增加而增加就是正常的反应。直到关节活动角度和肢体的肌肉力量基本恢复正常，伤病局部 不再有新的刺激后，肿胀才会逐渐消退并恢复健康。重度肿胀常因创伤、血管损伤、淋巴回流障碍所致。,疼痛肿胀 治疗对策 (物理疗法),电疗法：TENS；低、中频电疗（微电流治疗仪、干扰电）；超短波疗法；直流电药物离子导入疗法；超声波疗法加药物透入疗法(镇痛和麻醉药物)冷疗：冰袋、冷喷(疼痛或运动后)冷热水交替,疼痛肿胀 治疗对策 (物理疗法) 冰袋,疼痛肿胀 治疗对策 (物理疗法) 冷空气治疗仪,疼痛肿胀 治疗对策 (物理疗法),四肢循环（压力）治疗仪（深静脉血栓禁用） 红外偏振光,疼痛肿胀 治疗对策 (运动疗法),向心性运动 牵张训练(冷疗加牵张) 按摩和关节松动术(1、2级手法) PNF技术：保持-放松；节律性稳定；反复收缩；慢反转-保持等。 放松训练 体位保持 弹力带、弹力祙,疼痛肿胀 治疗对策 (药物),非甾体类：双氯芬酸钠(扶他林)；塞来昔布(西乐葆);泰勒宁;凯纷? 麻醉类药品：强痛定；度冷丁；吗啡；芬太尼帖剂。 神经痛：卡马西平；神经妥乐平；恩再适(牛痘疫苗致炎兔皮提取物) 消肿、改善循环：前列地尔(凯时)，七叶皂甙钠；丹红注射液； 活血化瘀类汤药及中成药； 辅助性镇痛药物：三环类抗抑郁药；抗痉挛药,常见问题二 周围神经损伤,周围神经损伤：切割伤；牵拉伤；挤压伤；枪弹伤；医源性损伤；其他(电击伤、缺血性肌肉肌腱挛缩伴发的神经损伤) 周围神经损伤后功能损害的常见问题是：水肿；疼痛；肌肉瘫痪、萎缩和挛缩；感觉丧失；关节挛缩；疤痕形成，肌腱粘连等。,周围神经损伤(肌肉萎缩) 治疗对策 (物理疗法),经皮神经电刺激(TENS) 神经肌肉电刺激 功能性电刺激 PNF 功能位保持(支具) 针灸、电针,周围神经损伤(肌肉萎缩) 治疗对策 (药物治疗),药物：鼠神经生长因子(恩经复)；单唾液酸四己糖神经节苷脂钠 (申捷)；腺苷钴胺(赛立泰)；甲钴胺(弥可保),周围神经损伤(肌肉萎缩) 治疗对策 (运动疗法),01级肌力：作电刺激治疗、低频直流电或中频干扰电等可刺激神经肌肉的敏感点又称“扳机点”，引起神经兴奋和肌肉收缩，使发生有节律的收缩与舒张运动，又称“电体操” 24级肌力：此时增强肌力的最好方法是主动运动。周围神经损伤后肌肉出现微弱的收缩时，就应开始主动运动训练；2级肌力时作助力运动或无负荷运动；3级肌力时作静力或动力性主动收缩练习；4级肌力时作抗阻运动。各主要肌群分别选择适当方式依次进行训练。,周围神经损伤(肌肉萎缩) 治疗对策 (运动疗法),肌电生物反馈训练及肌电生物反馈电刺激 等速肌力练习：能提供与最大肌力相一致的可变阻力，有较高效果及良好安全性。在4级肌力时可用。,常见问题三 挛缩畸形和关节活动障碍,挛缩畸形和关节活动障碍的原因是多方面的，有时又是同时存在而互相影响的。骨骼、关节和肌肉系统损伤及疾病后、各种类型的神经瘫痪后以及长期卧床、长期坐轮椅的患者，均可造成不同程度的肢体功能障碍,挛缩畸形和关节活动障碍 治疗对策 (被动运动),被动运动是对付挛缩的最基本最简单的手段，它具有预防作用也有治疗作用，早期活动的先决条件是骨、韧带、肌腱修复良好，否则不会有好的康复效果。,挛缩畸形和关节活动障碍 治疗对策 (被动运动),被动运动的注意事项： 1被动运动力的大小：手法渐进和缓，一般不能使疼痛持续到治疗后2-3小时以上。过久的疼痛说明有组织损伤，应当减轻运动量。 () 2被动运动的时机一般是愈早愈好，但仍要考虑外伤修复的稳定性。一般肌腱缝合后的最初不能牵拉肌腱，但可被动滑动肌腱。骨折内固定的患者术后可进行无剪力的被动活动，而外固定的患者只能进行固定范围以外的关节活动。,挛缩畸形和关节活动障碍 治疗对策 (被动运动),被动运动的方法： 连续被动运动（CPM） 应用范围：四肢骨折、关节软骨损伤、关节囊切除或关节松解术后、关节成形或人工假体置换术后等。 注意事项：术后伤口内如有负压引流管要注意运动时不要夹闭管子；手术切口如与肢体长轴正交者不太适宜；如肩袖广泛修补术后不适宜行肘关节CPM。,挛缩畸形和关节活动障碍 治疗对策 (被动运动),间歇性被动运动 用于预防时只须每日活动2次，每次活动5分钟，活动的强度则视病情而定。挛缩较轻时每次活动只需10个反复，但每个反复运动均需在极限位置停留8-10秒。 挛缩较重时每次被动活动需连续20-30分钟，可配合其他疗法。对于有跨越两个关节的肌肉挛缩，应当同时牵伸两个联带关节。,挛缩畸形和关节活动障碍 治疗对策 (被动运动),间歇性被动运动 严重的挛缩，被动运动前应当进行热疗，使组织加温到4043，以改善结缔组织的黏弹性，增加牵伸的效果。 被动运动前进行关节松动术可以增加关节活动度，避免软组织的冲击、压迫或撕裂。,挛缩畸形和关节活动障碍 治疗对策 (被动运动),夹板 动态夹板是一种持续牵引的夹板，牵引的同时可以进行主动运动，但由于力量有限，只适于上肢的肘和腕指关节。 静态夹板和矫形器，有的可带绞链的可调扩展装置。可使关节活动度逐步改善，阻止纤维组织的挛缩。（图）,挛缩畸形和关节活动障碍 治疗对策 (被动运动),系列塑形 适于阻力极大的膝踝挛缩，以逐次增加关节的活动范围，最后达到完全矫正挛缩。,挛缩畸形和关节活动障碍 治疗对策 (被动运动),低温热塑板材特点 可塑性：加热后的ORFIT材料，可根据患者的需要和术者所设计的形态进行塑型。温度： ORFIT材料是一种低温热塑材料，加热至65度材料就可以被激活。这时它只是形态结构的改变，而并没有发生任何化学反应。所以它具有无毒，无味的特性。加热后材料本身并不是很热，便于操作。绝不能用明火加热 。,挛缩畸形和关节活动障碍 治疗对策 (被动运动),低温热塑板材特点 伸展性： ORFIT材料被激活后，可牵拉使其扩展延伸，冷却后不回缩。回复性： ORFIT材料在塑型之后如果术者对塑型不满意或者需要改变支具形状，可以把材料再次加热，加热后的材料可以很快回复到原来的形状并进行再次塑型。,挛缩畸形和关节活动障碍 治疗对策 (被动运动),低温热塑板材特点 透气性：ORFIT材料表面有孔，所以透气性好，而且可以在需要的部位开窗。粘合性：ORFIT材料在加热被激活后有一定的粘性。我们可以充分利用这一特点对支具整体进行塑型。在材料干燥以后，可以用热枪加热其表面，直接粘合尼龙搭扣。加热后的材料可以当做黏合剂，粘合所需要的配件。当支具遇到损害时，例如裂缝等，可以用热枪加热被损害部位，促使支具复原，而且非常坚固。,挛缩畸形和关节活动障碍 治疗对策 (被动运动),低温热塑板材特点在临床应用中的优势 轻便 经济 干净、卫生 固形快 记忆性好，可任意塑形 适应症： 骨折、周围神经损伤、软组织损伤、类风湿性关节炎、烧伤、偏瘫。,挛缩畸形和关节活动障碍 治疗对策 (被动运动),挛缩畸形和关节活动障碍 治疗对策 (被动运动),低温热塑板材VS 石膏 1 重量轻，便于活动，佩带舒适，且外观优美。 2 由于材料表面有孔，所以通气性好。 3 固形快，只需几分钟，跨关节处不易折断；而石膏完全干燥需24-72小时，跨关节处易折断。 4 在治疗期间拆装方便。 5 有些骨折的患者在肿胀消退后，他所配带的支具不再适合患者现阶段的要求，这时就可以利用ORFIT的回复性对患者进行重新塑型。 6 支具表面易于清洗。,挛缩畸形和关节活动障碍 治疗对策 (被动运动),牵引 对于已经挛缩的关节，可以通过滑轮进行重力牵引或通过带特殊装置的牵引床(如美国HILL床)进行功能牵引。此法简单，作用力可以很强，适用于髋膝等大关节。但需注意牵引力的大小，牵引前在关节囊或肌肉肌腱结合部加热。,挛缩畸形和关节活动障碍 治疗对策 (主动运动),牵引 作用：保持肌肉的弹性和收缩性，保持肌力和耐久力，防止肌肉萎缩；给肌肉、韧带、关节囊的感受器提供机械刺激，以反馈改善运动控制的能力；增加心肺功能。 主动运动的方法：徒手训练；阻力训练，包括人工阻力训练及器械阻力训练。(智能康复训练器),挛缩畸形和关节活动障碍 治疗对策 (体位保持),功能位的保持 必须是24h连续进行，必要的治疗时间除外，应列入护理计划之中。卧于硬床可以减少屈髋膝挛缩的机会，足底垫板或用踝托可以预防足下垂、内旋、外翻。,挛缩畸形和关节活动障碍 治疗对策 (体位保持),获项国家知识产权产权专利：踝足矫形器 本科研课题目的在于改进传统踝足矫形器的不足，研制提供一种既可以预防和矫治足下垂，又同时可以预防内翻足及下肢外旋畸形的踝足矫形器。 “T”形AFO及“T2”形AFO的临床意义：扩大了传统AFO的矫治、预防作用。“T”形AFO既能防治足下垂，又能防治内、外翻为下一步的康复训练打下良好的基础，使病人能在无畸形产生的良好状况下进入后续的康复治疗，节省了治疗时间，提高了治疗效果。“T2”形AFO，除了保持“T”形AFO的功用，又能较好地矫治已经出现的足下垂，内、外翻，可作为康复治疗的补充和延续，更好地提高疗效。,挛缩畸形和关节活动障碍 治疗对策 (体位保持),“T”形AFO及“T2”形AFO的临床意义：扩大了传统AFO的矫治、预防作用。“T”形AFO既能防治足下垂，又能防治内、外翻为下一步的康复训练打下良好的基础，使病人能在无畸形产生的良好状况下进入后续的康复治疗，节省了治疗时间，提高了治疗效果。“T2”形AFO，除了保持“T”形AFO的功用，又能较好地矫治已经出现的足下垂，内、外翻，可作为康复治疗的补充和延续，更好地提高疗效。,传统踝足矫形器,传统踝足矫形器的不足,T1形踝足矫形器,T2形踝足矫形器,T1形踝足矫形器的优点,T2形踝足矫形器的优点,T2形踝足矫形器的优点,挛缩畸形和关节活动障碍 治疗对策 (热疗),通常在主动或被动运动之前进行，目的在于镇痛、弛缓拮抗肌、减少胶原的黏弹性。几乎各种热疗法均可被采用，包括传导热的水疗、腊疗、泥疗、湿热敷、辐射热的红外线与热空气浴、内生热的高频电疗与超声,用分米波凹槽型辐射器的加热最深,宜于大关节。,挛缩畸形和关节活动障碍 治疗对策 (药物治疗),由于挛缩的实质是新生胶原的异常,近年来对胶原代谢的研究进展迅速，研究了许多药物干预胶原的合成，加速胶原的降解以防治挛缩。但这些药物多属试验阶段，尚无公认的可以广泛使用者。,挛缩畸形和关节活动障碍 治疗对策 (中医药治疗),从中医辩证角度看, 筋脉挛缩，关节屈伸不利属于中医筋强范畴。 气血阻滞证 治则：活血化瘀，舒筋活络 方药：桃红四物汤加减 肝肾亏虚证 治则:补益肝肾，养血柔筋 方药：肝肾阴虚以补肾活血汤为主 肾阳不足以金匮肾气汤加减,挛缩畸形和关节活动障碍 治疗对策 (中医药治疗),中药熏洗：苏木30克 当归30克 三棱20克 川椒20克 鸡血藤30克 透骨草30克 伸筋草30克 路路通30克 桂枝15克 加减：僵硬加地鳖虫15克 地龙干15克 痛甚者加炙川草乌10克 乳没药15克 中成药可选用 骨筋丸、筋骨痛消丸、舒筋活血片、盘龙七片、三七血伤宁胶囊、龙血竭胶囊、痛血康胶囊、骨松宝、仙灵骨葆、骨疏康、强骨胶囊、骨康丸、虎力散。,挛缩畸形和关节活动障碍 治疗对策 (手术治疗),对于严重的挛缩不得不手术治疗，正确的手术治疗的效果快而可靠，但是错误的手术治疗反而加重功能障碍。而且在手术治疗前后仍然必须使用一切康复手段，以减少手术的规模，增加手术的效果。,常见问题四 骨质疏松,诊断原则(中华骨科杂志2008.10) 骨质疏松（骨折）的诊断应结合患者的年龄、性别、绝经史、脆性骨折史及临床表现等因素以及影像学检查和(或)骨密度检查等结果进行综合分析，作出诊断。,骨质疏松 影像学检查,X线检查可确定骨折的部位、类型、移位方向和程度，对诊断和治疗具有重要价值。X线片除有骨折的特殊表现外，还有骨质疏松的表现，如骨密度降低、骨小粱稀疏、骨皮质变薄、骨髓腔扩大等。摄片范围应包括损伤部位的上、下邻近关节，髋部骨折应包括双侧髋关节，脊柱骨折应结合查体确定投照部位及范围，避免漏诊。,骨质疏松 影像学检查,合理应用CT和MR检查，CT能够准确显示骨折的粉碎程度及椎管内的压迫情况，CT三维成像技术能清晰显示关节内或关节周围骨折，MRI对发现隐匿性骨折以及鉴别新鲜或陈旧性骨折具有重要意义。,骨质疏松 骨密度检查,拟诊为骨质疏松骨折的患者有条件可行骨密度检查。骨密度的检查方法较多(如DXA、pDXA、QCT、pQCT等)，其中双能X线吸收法(DXA)是目前国际公认的骨密度检查方法。临床上常用的测量部位是L1L4及髋部。,骨质疏松 实验室检查,1根据需要可选择检测血、尿常规，肝、肾功能、血糖、钙、磷、碱性磷酸酶、性激素、25(0H)VitD和甲状旁腺激素等。2根据病情监测、药物选择、疗效观察和鉴别诊断的需要，有条件者可检测骨代谢和骨转换指标(包括骨形成和骨丢失速率、病情进展及再骨折风险，选择干预措施。3联合生化指标检测与评估优于单一骨密度或骨生化指标检测。,骨质疏松 治疗对策,抗骨质疏松症治疗 骨质疏松骨折在进行外科治疗的同时，特别强调积极治疗骨质疏松症。,骨质疏松 治疗对策,药物治疗 骨质疏松骨折源于骨质疏松症，因此采用有效药物治疗骨质疏松症是骨质疏松骨折的必要治疗基础。药物治疗的目的是抑制快速骨丢失，改善骨质量，提高骨强度，减轻疼痛症状，在不妨碍骨折愈合的前提下治疗骨质疏松症，减少再骨折的发生率(骨质疏松症的具体药物治疗参见原发性骨质疏松症诊治指南。,骨质疏松 治疗对策,根据患者具体情况，可考虑选用下列药物(按英文字母顺序排列)。双膦酸盐(Bispllosphonates)能抑制破骨细胞介导的骨吸收作用，降低骨转换，有较强的抑制骨吸收及增加骨量的作用。循证医学研究表明，双膦酸盐可提高腰椎和髋部骨密度，降低椎体及髋部等部位骨折发生的风险。,骨质疏松 治疗对策,降钙素(Caleilonin)能适度抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量。循证医学证据表明，降钙素可抑制骨吸收，提高腰椎和髋部骨密度，降低椎体骨折的风险，且具有较好的中枢镇痛作用。雌激素(Estrogen)治疗骨质疏松症的机制包括对钙调激素的影响、对破骨细胞刺激因子的抑制及对骨组织的作用，仅适用于绝经后女性患者。,骨质疏松 治疗对策,甲状旁腺激素(PTH1-34)具有促进骨形成、增加成骨细胞分泌胶原、促进基质形成及基质矿化等作用。选择性雌激素受体调节剂(SERMs)在骨骼及心脏中有雌激素样作用，但在乳房及子宫中起阻断雌激素的作用。SERMs对骨的作用在于针对雌激素受体发挥类似雌激素样作用，抑制破骨细胞的活性。该药仅限用于绝经后女性患者。,骨质疏松 治疗对策,锶盐类(Strontium)在抗骨吸收的同时也有促进成骨的作用，有助于恢复骨转换的动态平衡，可改善骨质量，提高骨强度，降低椎体及髋部骨折的风险。仅适用于绝经后女性患者。,骨质疏松 治疗对策,密固达(唑来膦酸)注射液 单次剂量滴注,5mg+100ml水溶液15分钟 不能混用他药. 给药前适当补水,尤其是接受利尿剂者 肝肾功能不全慎用 药效维持1年,骨质疏松 治疗对策,中药治疗 对临床应用表明能够改善患者的相关症状、增加骨矿密度、减少骨丢失、降低脆性骨折发生率的中草药制剂可以酌情选用。中医理论认为，“多虚多瘀”是骨质疏松症的病因病机特点，因此中医药治疗骨质疏松症应以“补虚化瘀”为原则，具体包括补肾壮骨、健脾益气、活血通络等治法。,骨质疏松 治疗对策,肾阳虚型：证候：腰髋冷痛，腰膝酸软，甚则弯腰驼背，形寒肢冷，小便频多，畏寒喜暖，遇寒加重，舌质淡，苔白腻，脉沉细弦。 治法：温补肾阳。 方药：右归饮加减(熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、炙甘草、杜仲、肉桂、制附子、狗脊、桑寄生)。,骨质疏松 治疗对策,肝肾阴虚型：证候：腰背酸痛、腰膝酸软，疲乏少力，咽干舌燥，手足心热，盗汗、自汗，舌红，苔薄少或光，脉细数。 治法：补肝肾阴，填精益髓。 方药：六味地黄丸加减(熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、丹皮、枸杞子、川断)。,骨质疏松 治疗对策,气滞血淤型：证候：腰背疼痛，凝滞强直，筋肉挛缩，肢体痿软麻木，口唇爪甲晦暗，肌肤甲错，舌暗红，苔白腻，脉沉弦。 治法：活血，行气，止痛。 方药：身痛逐瘀汤加减(秦艽、川芎、桃仁、红花、甘草、羌活、没药、当归、五灵脂、香附、牛膝、地龙、川断、桑寄生)。,骨质疏松 治疗对策,气血虚亏型：证候：腰背酸痛，肢体沉重乏力，关节酸痛，心悸头晕，少气懒言，乏力自汗，面色萎黄，舌淡，脉细弱。 治法：健脾，益气，补血。 方药：十全大补汤加减(党参、肉桂、川芎、熟地黄、茯苓、白术、炙甘草、黄芪、当归、白芍、杜仲、川断、赤芍)。,骨质疏松 治疗对策,目前国内中医药防治骨质疏松症的研究侧重于验方或制剂研制，且取得了令世人瞩目的成就，骨康口服液、骨痿灵、回骨丸、补肾健骨胶囊、骨愈丸、骨疏康冲剂、骨松康、健骨冲剂、密骨片等有效方药均在临床上发挥着重要作用。中医药治疗骨质疏松症具有相对有效、安全、经济的途径，具有很大的潜力和光明的前景。,骨质疏松 治疗对策 (高频电疗),高频电疗具有如下治疗作用：(1)止痛。(2)改善组织的血液循环。(3)消炎。(4)降低肌张力及结缔组织张力。,骨质疏松 治疗对策 (水疗),利用水的物理性质，以各种方式作用于人体，达到治疗和预防疾病的方法。应用水疗治疗骨质疏松症的主要作用如下：(1)温热作用。水疗的水温多选择温水浴，即3638，其温热疗法的治疗作用与高频热效应相似。(2)药物作用。水疗常选用药物浴。临床上具有温热疗法与药物的协同治疗作用。(3)水中运动作用。,骨质疏松 治疗对策 (磁疗),骨质疏松性骨折时，可选用脉冲磁疗，磁疗具有促进血液循环、消炎、消肿、止痛以及促进骨折愈合等作用。 其他疗法：人工紫