精神障碍的药物治疗2

1,精神障碍的药物治疗,2,精神疾病如何治疗?,3,精神疾病如何治疗?,药物治疗 心理治疗 物理治疗: 电痉挛治疗方法(ECT),4,药物治疗与心理治疗的适应范围,重性精神病：药物治疗为主，心理治疗为辅。尤其缓解期应加强心理治疗，促进自知力恢复、提高药物治疗依从性 轻性精神病：即神经症性障碍等。心理治疗为主，解决内心冲突；药物治疗为辅，用于减轻症状。,5,精神障碍的药物靶症状,精神病性症状（幻觉妄想等）抗精神病药 情感症状（抑郁或躁狂）抗抑郁药、抗躁狂药 焦虑症状（神经症性症状）抗焦虑药 器质性症状（痴呆谵妄等）脑代谢药等,6,常用精神障碍治疗药物的分类,抗精神病药 antipsychotics 抗抑郁药 antidepressants 抗躁狂药 antimanics又称心境稳定剂 mood-stabilizers 抗焦虑药 anxiolytics,7,一.抗精神病药,Antipsychotic drugs neuroleptics,8,抗精神病药：定义,抗精神病药是指主要用于治疗精神 分裂症及其他精神病性精神障碍的药物,9,抗精神病药：化学结构分类(1),吩噻嗪类 氯丙嗪等(详见下一张) 硫杂蒽类 三氟噻吨等 丁酰苯类 氟哌啶醇等 苯甲酰胺类 舒必利等 二苯氧氮平类 氯氮平 其他 利培酮等,10,抗精神病药：化学结构分类(2),吩噻嗪类二甲胺侧链：氯丙嗪等哌啶侧链：硫利达嗪等哌嗪侧链：奋乃静, 三氟拉嗪, 氟奋乃静等,11,抗精神病药：药理作用分类,典型抗精神病药物：又称传统抗精神病药物，或称多巴胺受体阻滞剂。其主要药理作用为中枢多巴胺D2受体阻断，治疗中可产生锥体外系副反应和催乳素水平升高，代表药为氯丙嗪和氟哌啶醇等 非典型抗精神病药物：又称非传统抗精神病药物。其主要药理作用为 5-HT2A-D2 受体阻断，治疗剂量不产生或很少产生锥体外系症状和催乳素水平升高，代表药氯氮平、利培酮、奥氮平、奎地平和阿立哌唑等,12,抗精神病药：长效制剂,五氟利多 氟奋乃静癸酸酯 氟哌啶醇癸酸酯 三氟噻吨癸酸酯 哌普嗪棕榈酸酯,13,抗精神病药作用机制?,14,精神分裂症发病的神经生化学说,多巴胺功能亢进学说 5-HT学说,15,典型抗精神病药D2受体阻断作用,典型抗精神病药又称多巴胺受体阻滞剂 主要阻滞 D2、 M1、 H1 和 1 受体,16,抗精神病药：作用机制(2),阻滞多巴胺 (D2)受体： 抗精神病作用 副作用 阻滞去甲肾上腺素(NE)、乙酰胆碱(Ach)受体和组胺受体(H1)：产生多种副作用,17,多巴胺通路与典型抗精神病药,黑质纹状体通路EPS 中脑边缘通路抗精神病作用 中脑皮质通路复杂的作用（阴性症状） 结节漏斗通路催乳素分泌,18,非典型抗精神病药5-HT2A-D2受体阻断作用(SDA),阻滞前额叶皮质5-HT2A可以增加DA释放，改善阴性症状 阻滞基底节5-HT2A可以增加DA释放，减少EPS 中脑边缘DA通路缺乏5-HT投射，SDA不抵消该部位的DA受体阻滞,19,抗精神病药：药代动力学,吸收：易被肠道吸收 分布：血浆蛋白结合率高, 过量不易透析清除 高脂溶性, 易通过血脑屏障 代谢：首过代谢 肝酶活性个体差异以及酶的抑制和诱导 半衰期较长, 5 10天达到稳态浓度, 可一日 一次给药 排泄：多数经肾脏排泄, 少数经粪及乳汁等排泄,20,抗精神病药：治疗作用,抗 精 神 病 作 用：抗幻觉妄想作用(治疗阳性 症状) 激活作用(治疗阴性症状) 非特异性镇静作用：抗兴奋躁动作用 预防疾病复发作用,21,抗精神病药：适应症,精神分裂症的治疗与复发预防 躁狂发作的控制 具有精神病性症状的非器质性精神障碍的治疗 具有精神病性症状的器质性精神障碍的治疗,22,抗精神病药：禁忌症,禁用 重症肌无力 阿狄森氏病 青光眼 既往或目前有骨髓抑制者,慎用 肝、肾、心血管疾病 巴金森氏症 癫痫 严重感染者,23,抗精神病药药物选择,结合 临床靶症状 临床作用特点选药,24,精神分裂症的多维度概念,认知损害,阳性症状,阴性症状,心境和 自杀问题,25,抗精神病药：临床作用特点 （药物选择）,抗精神病作用药 名 阳性症状 阴性症状 EPS 镇静作用 抗胆碱能作用 氯丙嗪 甲硫哒嗪 氟哌啶醇 氟奋乃静 氯噻吨 氯氮平 舒必利 ,26,急性期药物治疗程序（1） 以幻觉妄想为主要临床相的首发患者,27,急性期药物治疗程序（2） 以兴奋激越为主要临床相的首发患者,28,急性期药物治疗程序（3） 以阴性症状为主要临床相的首发患者,29,抗精神病药：剂量(1),药 名 剂量范围(mg/day) 氯丙嗪(chlorpromazine) 200 600 硫利达嗪(thioridazine) 200 800 奋乃静(perphenazine) 12 64 三氟拉嗪(trifluoperazine) 10 60 氟奋乃静(fluphenazine) 10 40 氟奋乃静癸酸酯 12.5 50mg q2wk,30,抗精神病药：剂量(2),三氟噻吨(flupenthixol) 2 12 氟哌啶醇(haloperidol) 8 40 氟哌啶醇癸酸酯 50 100 mg q4wk 五氟利多(penfluridol) 20 60 mg qw 舒必利(sulpiride) 200 1500 氯氮平(clozapine) 100 600 利培酮(risperidone) 2 6 奥氮平（olazapine) 520 奎地平(quetiapine) 600-1200,31,抗精神病药：用药方法,口 服：1 2周逐步达到有效剂量，急性期分次 服，急性期过后或慢性病人可每日一次 晚间服，或者中晚二次 注射给药：适用于兴奋躁动、不合作或 拒服药的病 人，病情控制后改为口服， 如肌注氯丙 嗪50 mg或氟哌啶醇5 10 mg每4小时 一次，必要时静脉注射或点滴 长效制剂：适用于慢性及不依从的病人,32,抗精神病药：疗程,治疗期： 2 周内达有效剂量，直到症状控制，一般 需 46 周 巩固期：仍继续应用有效剂量至少 68 周 维持期：维持治疗剂量通常较有效剂量低，传统 抗 精神病药可以减至治疗量的 2/31/4，维 持治疗时间见后 停 药：逐渐减量，直至停用,33,抗精神病药：精神分裂症维持治疗时间,急性发病、症状持续时间短暂(不足三个月)、经及时系统治疗后症状迅速缓解无波动者，6 12个月左右 首次发病后应维持 2 3 年 第二次发病者应维持 5 年3 次或 3 次以上者或经各种治疗症状始终不能完全消除者应考虑终身维持治疗。,34,抗精神病药：预防复发作用,维持时间和复发 2年内用药维持治疗的复发率40% 2年内不用药维持治疗的复发率80% 维持剂量与复发(1年随访，氟庚酯) 高剂量组(12.5-50mg/2w) 14% 中剂量组(2.5-10mg/2w) 24% 低剂量组(1.25-5mg/2w) 56%,35,抗精神病药副作用?,36,各受体与疗效和副作用的关系,37,抗精神病药：副作用,精神方面 神经系统 心血管系统 呼吸系统 肝脏 内分泌和代谢 造血系统 皮疹 抗胆碱能 长期用药,38,抗精神病药：副作用,精神方面副作用 过度镇静 精神运动兴奋意识障碍或中枢抗胆碱能综合征药源性抑郁,39,抗精神病药：副作用,精神方面副作用过度镇静 表现乏力、思睡轻者不必处理,重者应予减药勿驾车及操纵机器可产生耐受和适应而渐减轻或消失与药物种类、剂量和个体反应有关。氯丙嗪和氯氮平多见,40,抗精神病药：副作用,精神方面副作用精神运动兴奋 表现焦虑不安、激动、敌意、冲动和攻击 行为可能是精神症状的加剧或对药物过分敏感或不适应,41,抗精神病药：副作用,精神方面副作用 意识障碍或中枢抗胆碱能综合征表现定向力障碍、谵妄、近记忆障碍、错觉、幻觉、刻板行为或冲动行为，可伴有脉速、震颤、构音不清、扩瞳等。多见于：1、用药早期、午后和晚间症状明显。2、剂量大或在剧增骤停或更换新药时出现。3、联合用药特别是与三环类抗抑郁药和抗胆碱能药联用的。4、多见于老年人、脑器质性病变或躯体症患者，可能与药物的中枢性抗胆碱能作用有关，应减药或停药，并对症处理。,42,抗精神病药：副作用,精神方面副作用药源性抑郁表现为焦虑、烦躁、心境恶劣、快感缺失、消极悲观。应及时减药、停药或加用抗抑郁药 。,43,抗精神病药：副作用,神经系统副作用 惊厥 锥体外系反应,44,抗精神病药：副作用,锥体外系反应药源性帕金森综合症 parkinsonism 静坐不能 akathisia 急性肌张力障碍 acute dystonia 迟发性运动障碍 tardive dyskinesia, TD,45,抗精神病药：副作用,锥体外系反应药源性帕金森综合症 临床表现与震颤麻痹症相似，特征为：1、运动不能；2、肌肉强劲；3、震颤；4、植物神经功能紊乱，传统抗精神病药发生率约30%。临床表现为动作笨拙、迟缓、少动、肌肉僵硬、面具脸、曳行步态、静止性震颤和流涎、多汗及皮脂溢出。,46,抗精神病药：副作用,锥体外系反应静坐不能 表现为不可控制的烦躁不安、不能坐定、来回走动。重者可出现焦虑、易激惹，与精神症状加剧有时难以区别。可以用抗胆碱能抗帕金森药、安定、心得安治疗。,47,抗精神病药：副作用,锥体外系反应急性肌张力障碍 为个别肌群突发的持续痉挛，以面、颈、唇及舌肌多见。表现为各种奇怪动作或姿势。如嚼肌受累，出现下颌不能闭合。面、颈和舌肌受累，出现口眼歪斜、眼球向上凝视（动眼危相）、斜颈、伸舌卷舌、张口、扮相。喉肌受累，可出现言语和吞咽障碍。四肢、躯干肌受累，出现角弓反张、扭转痉挛、步态不稳。常在治疗一周内或第一次用药后发生，以儿童和青少年较多见，多求助于急诊，应与癔病、脑炎、癫痫、破伤风及低血钙鉴别。 可以用抗胆碱能药治疗。,48,抗精神病药：副作用,锥体外系反应迟发性运动障碍 为慢性治疗中出现的异常不自主运动综合征，特征为颊-舌-咀嚼综合征，表现为吸吮、舐舌、鼓腮、躯干或四肢舞蹈或指划样运动。有些病人在应激或激动情况下加重，有的相反，松驰时较明显。可在服药、减药或停药时出现。发生率因药物种类、剂量、疗程和个体敏感性而不同，老人和躯体病者为高危人群。,49,抗精神病药：副作用,心血管系统副作用体位性低血压较常见，表现为头晕、眼花、心慌、脸色苍白、脉速，尤其在突然改变体位时，可导致晕厥、摔伤和休克。原因可能为1-肾上腺素能受体阻滞。可用哌醋甲酯10-20mg肌内注射，或1-肾上腺素能受体激动剂间羟胺（阿拉明）可对抗药物的-受体阻滞。肾上腺素因有-受体激动作用，使血液流向外周及脾，可能加剧低血压，应视为禁忌。心动过速颇常见。酚噻嗪类抗精神病药可引起各种心电图异常，如T波改变（增宽、低平、倒置、切迹）、ST段下移、QT间期延长，以及心律失常和传导阻滞。,50,抗精神病药：副作用,心血管系统副作用心电图改变可能为心肌的复极化障碍引起，钾、镁离子改变可能是造成心肌复极化异常的重要原因，药物的奎尼丁样作用也有关。因此，1、高龄或原有心血管病者应慎重，剂量宜少，加药应慢，尽可能采用对心血管影响小的药。2、定期监测心电图。3、尽量避免多药联用。4、如出现心律失常、传导阻滞或病人有胸闷、心悸等主诉，应减药、停药或换药并应密切观察。,51,抗精神病药：副作用,呼吸系统副作用大剂量氯内嗪可能引起呼吸抑制，临床治疗量一般很少发生，但合并呼吸道疾病，任何原因引起的休克或昏迷，以及中枢神经抑制剂（如麻醉剂）联用，可导致呼吸抑制或加重原有的呼吸困难。,52,抗精神病药：副作用,内分泌和代谢副作用阻断垂体DA受体，因而血浆催乳素升高，少数病人可引起乳房肿胀、乳溢。抑制黄体激素（LH）和卵泡刺激素（FSH），可引起闭经和性欲减退。男性可出现阳痿和射精困难。体重增加,53,抗精神病药：副作用,造血系统副作用氯丙嗪和氯氮平可引起粒细胞缺乏。罕见有血小板减少症、溶血性贫血和全血细胞减少。,54,抗精神病药：副作用,皮疹可见斑丘疹、多形性红斑或荨麻疹。可用抗过敏药扑尔敏 4mg，第日2-3次。剥脱性皮炎现已罕见，如出现，应停药并及时处理。,55,抗精神病药：副作用,抗胆碱能副反应有口干、鼻堵、扩瞳、视力模糊，并可加剧青光眼症状，便秘和排尿困难常见，高龄或前列腺肥大病人可能导致尿潴留和梗塞性肠麻痹，应停药并急诊处理。,56,抗精神病药：副作用,长期用药 长期应用抗精神病药可能对药物的镇静、抗胆碱能等不良反应产生耐受。抗精神病药一般不成瘾，也无依赖性，但突然停药可能出现焦虑、失眠、头疼、出汗、恶心、呕吐等症状，历时2-3天，可长达2周之久。低效价和强抗胆碱能抗精神病药较多见，但一般反应轻，可症处理。,57,非典型抗精神病药：副作用,副作用总体较典型抗精神病药小，不产生或很少产生锥体外系症状和催乳素水平升高，但各有特点。 氯氮平 利培酮 奥氮平 奎地平 阿立哌唑,58,抗精神病药：毒性作用,恶性征候群(malignant syndrome)意识波动肌肉强直高热 肌酸磷酸激酶升高植物神经功能不稳定 猝死,59,抗精神病药：急性中毒,临床表现：意识障碍、低血压、痉挛发作、 低体温以及瞳孔缩小、心动过速，可致死亡 处 理：洗胃、大量输液、升压(阿拉明, 禁用肾上腺素)、催醒、保温、抗痉挛、护肝 及预防感染,60,抗精神病药：药物相互作用,增加三环抗抑郁药血药浓度，诱发癫痫，加剧抗胆碱副作用 加重抗胆碱药的抗胆碱副作用 逆转肾上腺素升压作用 减弱抗高血压药呱乙啶的降压作用 加强其他中枢抑制剂，酒精，利尿剂的作用 制酸药影响抗精神病药吸收 吸烟降低某些抗精神病药的血药浓度,61,本节的学习重点?,62,二.抗抑郁药,antidepressants,63,抗抑郁药：定义,抗抑郁药是一类治疗各种抑郁状态的药物，但不会提高健康人的情绪。,抗抑郁药的种类及发展历史,1950 1960 1970 1980 1990 2000,非选择性三环 抗抑郁药,选择性五羟色胺 再摄取抑制剂,SNRI,去甲肾上腺素及 五羟色胺再摄取抑制剂,单胺 氧化酶抑制剂,MAOI,去甲肾上腺素和 特异性五羟色胺抗抑郁药,NaSSA,特文选择性去甲肾上腺素能抗抑郁药,阿米替林 丙咪嗪,马氯贝胺,百优解 塞乐特 左洛复,怡诺思 博乐新,瑞美隆：全球第一个NaSSA 起效快，疗效强，作用持久，使用方便 “心情好，睡得好，吃得好，来得快！” 临床有证据,疗效好 副作用大,副作用少,疗效好,起效快，疗效好 副作用小,65,抗抑郁药：分类,传统抗抑郁药 三环类抗抑郁剂（TCAs） 单胺氧化酶抑制剂（MAOIs） 新型抗抑郁药 选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs） 5-HT和NE再摄取抑制剂（SNRI和NaSSA） 其他递质机制的抗抑郁药,66,抑郁症发病的神经生化学说,5-HT功能不足 NE 功能不足,67,5-HT功能不足的症状表现,抑郁情绪 焦虑 惊恐发作 恐怖症 强迫症 对食物的渴求或贪食症,68,NE 功能不足的症状表现,难以将注意力集中在目标行为上 工作记忆障碍 信息加工过程缓慢 抑郁的情感 注意障碍 精神运动迟滞 疲乏,69,抗抑郁药：作用机制,所有抗抑郁药都增强5-HT功能，主要是抑制神经末梢5-HT的再摄取作用 部分抗抑郁药同时具有或主要是抑制NE再摄取作用,70,抗抑郁药：药代动力学,吸收：易被肠道吸收 分布：血浆蛋白结合率高, 过量不易透析清除 高脂溶性, 易通过血脑屏障。脑中分布：新皮质，旧皮质，海马和丘脑 代谢：首过代谢 肝酶活性个体差异以及酶的抑制和诱导 半衰期较长, 5 14天达到稳态浓度 排泄：多数经肾脏排泄, 少数经粪排泄,71,TCAs： 药理机制,72,TCA治疗作用：5HT再摄取抑制(SRI),73,TCA治疗作用：NE再摄取抑制(NRI),74,三环抗抑郁剂 Tricyclic Antidepressants, TCAs,75,TCAs：禁忌症,禁用 粒细胞缺乏症 严重心、肝、肾损害 青光眼 前列腺肥大 妊娠头三个月,慎用 癫痫患者 老年人 心肌梗塞后,76,TCAs：副作用(1),神经系统 镇静作用 抽搐 细颤 抗胆碱能副作用 口干 扩瞳 视物模糊 青光眼加剧 便秘 麻痹性肠梗阻 排尿困难 尿潴流注意力、记忆力减退定向力障碍 谵望 （中枢抗胆碱能综合征 中枢抗胆碱能危象）,77,TCAs：副作用(2),心血管系统副作用低血压 心动过速 传导阻滞 心律减慢心电图 PR间期、QT间期延长，QRS波增宽室内和房室传导阻滞 急性心梗后、器质性心脏病束枝传导阻滞、心律失常最好不用TCA,78,TCAs：停药反应,胆碱能活动过度或反跳 睡眠障碍 易醒 噩梦 情绪波动 不稳 焦虑 易激惹 轻躁狂 胃肠不适 肠蠕动增加 腹泻 周身不适 其它 运动障碍 抽搐 心律失常,79,TCAs：急性中毒与急救,临床表现：昏迷、癫痫发作、心律失常三联 征，还可有高热、低血压、肠麻痹、呼吸抑制 和心脏骤停，死亡率高 处 理：试用毒扁豆碱缓解抗胆碱能作用, 每0.5 1 小时重复给药12 mg。及时洗胃、 输液，积极处理抗心律不齐、控制 癫痫发作,80,TCAs：药物的相互作用(1),药代动力学相互作用（细胞色素P450系统） 卡马西平、酒精、吸烟、口服避孕药、苯妥因、苯巴比妥, 诱导代谢酶降低 TCAs 血浓度 西咪替丁、利他林、氯丙嗪、氟哌啶醇、甲状腺素、雌激素、奎宁、 受体阻滞剂, 抑制TCAs代谢增加血浓度,81,TCAs：药物的相互作用(2),药效动力学相互作用 拮抗呱乙啶、可乐定抗高血压作用 加重酒精、安眠药等的中枢神经抑制 与拟交感药合用导致高血压、癫痫发作 增强抗胆碱能药、抗精神病药的抗胆碱副作用 促进MAOI的中枢神经毒性作用,82,选择性5-HT再摄取抑制剂 Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, SSRIs,抗抑郁作用与TCAs相当 机理 选择性5-HT再摄取抑制，突出间隙5-HT含量升高 半衰期长，每日一次给药 缺乏抗胆碱副作用，过量时较安全，前列腺肥大和青光眼可用,83,选择性5-HT再摄取抑制剂-适应证,抑郁障碍 各种类型 不同程度双相、焦虑性、心因性、老年期、继发性，心境恶劣等 某些类型神经症焦虑症、惊恐障碍、抑郁性神经症、疑病症、恐怖症、强迫症、及贪食症外伤后应激、月经前心境恶劣,84,SSRIs的剂量,85,SSRIs副作用,胃肠道副作用：恶心（偶见呕吐）、厌食、腹泻、稀便或便秘较多见。 中枢神经症状：头痛、头晕、焦虑、紧张和失眠、乏力，倦睡。 植物神经症状；如口干，多汗，震颤，体重减轻或增加。 过敏反应：皮疹发生率4%，少数可泛化，累及呼吸系统，引起罕见的呼吸困难和发热，应及时停药。 性功能障碍：包括阳痿，射精延缓和性感缺失。 痉挛发作与剂量相关。双相病人可诱发躁狂。 对心脏传导能无直接作用，但大剂量西酞普兰和氟伏沙明中能引起心律紊乱。无a-肾上腺素拮抗作用，罕有体位低血压，但有报道氟西汀可引起体位低血压和心动过缓。,86,SSRIs的禁忌症,慎用 严重的心、肝、肾病 儿童 老人 孕妇头三月 慎与碳酸锂、抗心律失常药、降糖药联用（降糖药应减量并监测血糖） 禁与单胺氧化酶抑制剂、L-色氨酸联用(产生致死性5-HT综合症）,87,SSRIs的药物相互作用,竞争性排挤（置换作用） 洋地黄 法华令 药效学作用迭加 见于两种或多种5-HT能药（5-HT综合症）5-羟色氨酸 MAOI 氯丙咪嗪等 肝药酶抑制 CYP（或P450）酶系 SSRIs是CYP2D6酶抑制剂 卡马西平 奎尼丁 氟卡尼 抗精神病药等,88,单胺氧化酶抑制剂 Monoamine Oxidase Inhibitors, MAOIs,很少作为首选抗抑郁药物，还具有抗焦虑作用 作用机制：阻断单胺氧化酶对生物胺的灭活，增加内源性单胺，如5-HT、NE 对酶抑制很快发生，但停药后约 2 周才能恢复活性 近年开发出可逆性单胺氧化酶抑制剂不引起高血压危象,89,常用的MAOIs,90,MAOIs：临床应用,不作首选，主要用于三环类及其他治疗 无效者 不宜睡前给药 用药方法：闷可乐10mg每日2次，逐渐过渡到30mg早晨一次服用；吗氯贝胺25mg每日3次，至200mg每日3次,91,MAOIs：副作用,植物神经 口干 头晕 便秘 排尿困难 体位性低血压,中枢神经 头痛 震颤 失眠 感觉异常 其他 肝脏毒性,92,MAOIs：禁忌症和相互作用,禁食富含酪胺的食物，如奶酪、啤酒、鸡肝，否则易引起高血压危象 禁与拟交感药物如肾上腺素、苯丙胺，及左旋多巴合用，因协同作用可出现中枢 兴奋综合征 禁与 TCAs 合用，可以引起中枢兴奋综合征、低血压、抗胆碱副作用，如非用不可应在停药2周后,93,MAOIs：高血压危象及其治疗,临床表现：高血压、剧烈头痛、心悸、出汗、呕吐、面部潮红、烦躁不安 处 理：-肾上腺受体阻断剂酚妥拉明 (phentolamine) 5 mg 静滴或氯丙嗪 25 50mg 肌注, 也可心痛定10 20mg舌下含服,94,其他递质机制的抗抑郁药,曲唑酮 Trazodone 奈法唑酮 Nefazodone 米安舍林 Mianserin 米氮平 Mirtazapine 万拉法新 Venlafaxine 安非他酮 Bupropion,95,抗抑郁药：药物选择,临床特点: 焦虑为主, 迟滞为主等 副作用：主要考虑镇静、抗胆碱和心血管系统副作用 毒性作用：怀疑有蓄意过量者 药物相互作用：其他疾病药物治疗时 费用：新药昂贵,96,抗抑郁药：对病人的解释,抗抑郁疗效 2 4 周才出现；而副作用出现较早，不过随治疗时间延长减轻消失 解释常见的副作用，如嗜睡或不安 服药期间不要饮酒 老年病人应注意体位性低血压 治疗头几周要求病人每周复诊，便于发现、讨论副作用，评估抑郁程度，鼓励继续服药,97,抗抑郁药：用药方法,TCAs应逐渐加量，一般25mg每日3次开 始，3 7天后增至每日150 300mg，晚服为主；SSRIs一般每日1片晨服，必要时加至每日2片 通常2 4周见效，此量继续巩固6个月 维持量通常低于有效剂量，一般维持6个月或更长；减停药应缓慢逐步进行,98,三.情感稳定剂,Antimanic drugs Mood stabilizers,99,情感稳定剂：定义,既往称为抗躁狂药，除抗躁狂作用外，对双相情感障碍尚有稳定病情和预防复发的作用。,100,情感稳定剂：常用药物,锂盐，如碳酸锂(lithium carbonate) 抗癫痫药卡马西平、丙戊酸等 某些抗精神病药如氯丙嗪、氟哌啶醇等,101,锂盐：体内过程,易吸收，脑脊液达峰需24小时，一周达稳态 不与血浆蛋白结合，可进入胎盘 95%经肾排泄，半衰期24 小时左右 在肾脏与钠竞争再吸收,102,锂盐：作用机制,阻滞脑NE和DA释放，增加5-HT释放 可能和对信号传导系统的影响有关,103,锂盐和信号传导,抑制磷酸酰肌醇（PI）系统治疗浓度的锂，是细胞内磷酸酰肌醇4，5-二磷酸（PIP2水解通路中肌醇单磷酸酯酶强抑制剂引起磷酸酰肌醇（IP）堆积和游离肌醇（I）生成减少。中枢神经系统很多递质受体 如1、M1、M3、M5、5-HT2、5-HT1c、D1都与PIP2耦联，这就为锂通过稳定关键脑区递质的平衡对躁狂和抑郁起双相调节作用提供了一个比较合理的解释。 抑制腺苷酸环化酶（AC）活性治疗浓度的锂（体内、外）抑制cAMP生成。,104,锂盐：用法,制 剂：碳酸锂每片250 mg 用 法：治疗量每日7502000 mg 维持量每日500750 mg 分次饭后服，缓慢加量 多饮淡盐水,105,锂盐：血锂浓度监测,早期每周 1 次，以后半月或 1 月 1 次 血锂浓度治疗浓度 0.61.2 mmol/L维持浓度 0.40.8 mmol/L中毒浓度 1.4 mmol/L,106,锂盐：副作用,早 期 表 现：可出现恶心、呕吐、腹痛、稀便、腹泻、厌食、头昏、困倦、乏力、 手轻颤、 烦渴、 多尿 锂中毒先兆：持续烦渴, 反复呕吐、腹泻，手粗动，轻度意识障 碍及其他严重副 反应 其 他 表 现：还可出现浮肿、体重增加、甲状腺肿大、血压下降、心电图异常,107,锂盐：锂中毒,轻度中毒表现：嗜睡、极度乏力、精神迟钝、粗大震颤、肌肉痉挛、共济失调、意识模糊、严重恶心、呕吐及各种心律紊乱 重度中毒表现：意识障碍加深出现昏迷，以及肌张力增高、腱反射亢进、阵发性痉挛或持续癫痫发作， 危及生命,108,锂盐：锂中毒的处理,立即停药 大量静点生理盐水，血液透析 安定肌注控制癫痫，预防感染等 无特殊解毒药，关键在预防,109,锂盐：药物相互作用,加强酒精、镇静安眠药、抗精神病药等中枢抑制剂的抑制作用 因细胞内失钾增强狄戈辛毒性 利尿剂增加排钠而诱发锂中毒 保泰