高血压病人的管理_北京安贞医院

高血压病人的管理,北京市心血管疾病防治办公室 北京安贞医院,高血压病人管理任众而道远,%,北京市居民2002年高血压患病率、 知晓率、治疗率和控制率,1000080%=8000 800025%=2000 20008%=160 2000-160=1840,3642=86% 836=22%,（15岁以上）,门诊高血压病人血压水平的分布,设立专职管理人员（社区护士） 设立公开的咨询电话,管理的对象及来源,居住在本社区，健康档案登记的高血压病人； 通过体检或自测等新发现的本社区高血压病人； 经常到社区卫生站就诊的非本社区的高血压病人。,病人的分层管理,血压水平(治疗前和治疗后) 合并其它心血管危险因素 靶器官损害和并存的临床情况,高血压患者危险分层及处理原则,使用范围,评估新发现的、未治疗的或治疗不达标的高血压病人10年内发生心血管事件的危险 病人开始药物治疗的依据,问题：血压水平控制在140/90mmHg以下的病人？,高血压病人管理的初级目标,血压水平达标 控制其它危险因素 改变不良的生活方式,重点管理对象：能定期到社区站接受随访管理目前血压水平180/110mmHg或血压水平160-179/100-109 mmHg但危险分层为高危或很 高危的病人 一般管理对象能定期到社区站接受随访管理目前血压水平140/90mmHg的其他高血压病人 简单管理对象不能定期到社区站接受随访管理或目前血压水平140/90mmHg的病人,对病人进行分层管理,高血压患者危险分层及处理原则,建立高血压病人管理档案,1. 病人的一般情况（姓名、性别、年龄、职业、受教育程度）和联系电话。 2. 每次随访的血压水平。 3. 服用降压药物的种类和剂量。,档案中至少要包括以下内容：,档案中至少要包括以下内容：,4. 身高和体重以及体重的变化情况。 5. 不良的生活方式如吸烟、酗酒、饮食偏咸、缺乏运动等及其变化。 6. 伴随的其它疾病及其变化情况。,设立公开的电话,设立疾病管理专用咨询电话，要求8小时内必须有人接听向社区居民特别是高血压病人公开电话号码并说明其功能建立电话记录本，要求记录以下内容：来电病人姓名、性别、年龄、患何种管理的疾病、咨询事项以及处理情况,设立公开的电话,告知患者，对出现的病情变化、临床情况以及健康咨询等问题都给予答复或解决 登记患者联系电话，以便定期进行电话预约随访和就诊，或询问病情变化等,制订保健计划,1血压情况：目前的血压水平、既往的血压水平、最高血压水平和高血压的病程等。 2. 有无其它可改变的心血管病危险因素，如吸烟、酗酒、缺乏体力活动、高盐和高脂肪饮食、血脂异常、血糖异常、超重或肥胖等。 3有无心脏、脑和肾等靶器官损害和临床情况。,评价病人,评价病人,4有无其它慢性疾病，如支气管哮喘、痛风、肝肾功能不全等。 5. 药物应用情况 6. 血压监测情况 7. 家庭和社会的支持度 8. 经济状况,1建议病人到全科医生或专科医生处就诊，通过合理的药物治疗将血压水平至少控制在140/90mmHg以下。 2如果病人有血糖升高、血脂异常和其它慢性疾病，建议病人到医生处就诊。,制订的方法和步骤,制订的方法和步骤,3根据病人存在的其它心血管病危险因素，制定个体化改变生活方式的计划。在计划的制定中，要充分理解病人的客观需要和主观愿望，尊重病人的意见，疾病管理责任师和病人共同协商决定。,1）戒烟； 2）限酒或戒酒； 3）减轻体重； 4）指导病人减少膳食盐和脂肪的摄入； 5）增加体力活动； 6）减轻精神压力。,生活方式改善的主要内容,提供保健,一、动员病人,把病人当成家人和朋友 与病人积极主动沟通 增强病人的自信心 让病人了解高血压管理的重要性,主动配合,二、健康教育,提高病人对自己血压水平的监测和评估能力定期监测血压水平的重要性选择合适的血压计水银柱血压计、电子血压计、表式血压计,2. 让病人了解所用药物的作用和副作用（和病人共同阅读包装盒内的使用说明书）常用降压药物的副作用：利尿剂：受体阻滞剂：钙拮抗剂:ACE抑制剂:复方制剂:,3. 病人加强药物依从性的能力 4. 进行体育锻炼的能力 5. 合理选择食物的能力 6. 戒烟、戒酒、减重、压力管理,7. 寻求健康知识的能力医务人员、电视节目、报纸杂志、图书馆、网上 8. 就医能力社区站公开电话和服务内容、周围大医院的特色、如何运用急救系统 9. 病人的自信心,三、目标设定并执行,目标设定是高血压病人管理的重要技能之一； 目标就是我们在未来一段时间内想要完成的事情； 目标设定必须是有针对性、可测量的、可行的、确定具体日期的。,1）设定具体目标； 2）细化目标并列出达到目标的方法和途径； 3）制定短期行动计划； 4）执行行动计划； 5）每周检验行动进展； 6）必要时进行调整； 7）对已执行的计划给以肯定。,目标设定的具体步骤,举例：王先生，48岁，公司经理，超重，平时运动较少，最近被诊断为高血压病，血压水平为140-150/80-90mmHg，医生建议首先进行非药物治疗。王先生也非常渴望通过生活方式的改善来降低血压。,第一步：设定目标,医生和疾病管理责任师给王先生进行了非药物治疗的指导，王先生也意识到自己平时运动较少，希望将“增加体育锻炼”作为自己控制血压的首要目标。,第二步：分解目标,增加体育锻炼可通过以下几种方式：1）快走（步行）30分钟，每周4-5次；2）爬楼梯20分钟，每周3-4次；3）游泳或爬山1小时，每周2-3次。,通过和王先生的交谈，了解到王先生平时工作很忙，周末经常加班，搭乘单位班车上下班，单位和家的距离约3公里。根据王先生的情况，决定将周一至周五“步行上班”作为最近三个月的目标。,第三步：制定行动计划,改变一个人多年的生活习惯是一件非常困难的事情，因此要遵循循序渐进的原则。可建议王先生第一周先有1天步行上班，以后每周增加1次，在4周内达到目标（每周4-5天步行上班）。,第四步：执行行动计划,如果制定的行动计划切实可行，完成它通常非常容易。往往需要得到家人和朋友的支持和帮助。在执行行动计划前，往往需要一些辅助工具，比如王先生就需要准备一双便于步行的鞋。,第五步：检验执行结果,每个周末，检验是否完成了本周的运动计划。如果没有完成，想想主要原因是什么？自己能不能克服？下周的计划是否有困难？,第六步：调整计划,计划执行一段时间后，如果没有困难，就按照计划执行。如果没有达到预期的目标，就要进行适当的调整。比如王先生经过两周后，觉得这种方式比较可行，但在4-6周内达到目标比较困难，我们可以将达到目标的时间延长到6-8周。,第七步：肯定自己的行为,诱导病人去发现自己行为带来的益处，这样病人才有可能坚持下去。比如王先生锻炼了一段时间后，可以让他仔细回顾一下和锻炼前相比都有哪些改善，王先生可能感觉精力更充沛，体重和血压有下降趋势，他就会肯定自己的行为并持之以恒。,四、对药物治疗的管理,1）让病人了解血压控制的重要性，了解终生 治疗的必要性； 2）让病人按时、按量服用降压药物，了解不规律服药的危害； 3）让病人了解所服药物可能出现的副作用，一旦出现应及早报告，并让病人马上到医生处就诊；,4）调药：告诉病人治疗3个月后血压水平依然在140/90mmHg以上，应到医生处调整所用药物的种类或剂量。 若治疗后无反应，改用另一类药物或加用小剂量的另一类药物； 若有部分反应，可增大剂量或加用一种另一类药物或改用小剂量合并用药。,四、对药物治疗的管理,四、对药物治疗的管理,5）减药：病人的血压若长期控制，可以建议病人在医生的指导下试图小心、逐步地减少服药数或剂量；告戒病人在试行这种逐步减药时，应十分仔细地监测血压。,需求管理,对于病人病情的变化、临床状况以及健康咨询等问题都要给予答复或解决； 2. 电话记录本内容必须包括：来电姓名、性别、年龄、患有何种管理的疾病、咨询事项以及处理情况，如必要应及时记录在随访病历或与全科医生沟通； 3. 定期对咨询事项进行统计归类。,协调各方面保健人员，建立通道,协调职责包括： 负责联系转诊，与上级医院相关科室、医生联系，预约就诊时间； 2. 负责将转诊治疗情况及相关化验检查记录归档；,协调各方面保健人员，建立通道,3. 应了解各医院的专科特色，在病人需要急诊时，能够给病人以建议； 4. 协调护理服务； 5. 与全科医生保持经常的联系，交流病人的病情，征求医生的意见，必要时向全科医生提出建议。,血压管理目标,首要目标：血压140/90mmHg 糖尿病： 血压130/80mmHg 肾病： 血压130/80mmHg尿蛋白1g/24h 血压125/75mmHg 老年人：收缩压150mmHg（如能耐受，可进一步降低）,高血压病人分级管理内容,高血压管理的评价指标,高血压病人管理率管理的高血压病人总数/辖区高血压病人总数 100%,2. 高血压病人重点管理率重点管理的高血压病人总数/应重点管理的高血压病人数 100%,高血压管理的评价指标,3. 高血压病人一般管理率 一般管理的高血压病人总数/应一般管理的高血压病人数 100% 4. 高血压控制率（血压控制“优良”人数+血压控制“尚可”人数）/应管理高血压人数） 100%血压控制“优良