麻醉前评估 ppt课件

麻醉前评估 现代麻醉学第三版,第三军医大学大坪医院麻醉科 葛衡江,课程安排与教学重点,第一节 麻醉前访视与检查病史复习 用药检查 体格检查 实验室检查 特殊检查,第二节 麻醉危险性估计ASA体格情况 麻醉危险因素 围术期不能纠正的危险因素 病理性危险因素,第三节 麻醉安全协定手术中的基本监测 麻醉安全协定的基本要素,40min,40min,30min,第一节 麻醉前访视与检查,病史复习 用药检查 体格检查 实验室检查 特殊检查,1. 病史复习,个人史 过去史 过敏史 治疗用药史 内科疾病史 外科疾病史 麻醉手术史 本次手术情况,劳动能力 胜任体力劳动情况 社会活动情况 日常活动情况 生活自理程度 饮酒与抽烟 有无心慌气短 有无长期咳嗽、咳痰 有无长期服用安眠药 有无怀孕 有无吸毒或药物成瘾,1. 病史复习,个人史 过去史 过敏史 治疗用药史 内科疾病史 外科疾病史 麻醉手术史 本次手术情况,重点是与麻醉相关疾病 抽搐 癫痫 高血压 脑血管意外 心脏病 冠心病 心肌梗塞 肺结核 哮喘 慢性支气管炎 肝炎 肾病 过敏性疾病 出血性疾病 近期心前区疼痛，心悸 活动后呼吸困难 夜间憋醒,1. 病史复习,个人史 过去史 过敏史 治疗用药史 内科疾病史 外科疾病史 麻醉手术史 本次手术情况,了解以往用药不良反应 抗生素过敏 碘对比剂过敏 局麻药过敏,1. 病史复习,个人史 过去史 过敏史 治疗用药史 内科疾病史 外科疾病史 麻醉手术史 本次手术情况,降压药 -受体阻断药 糖皮质激素 洋地黄 利尿剂 抗生素 降糖药 镇静安定药 重点：用药持续时间、剂量以及有无特殊反应,1. 病史复习,个人史 过去史 过敏史 治疗用药史 内科疾病史 外科疾病史 麻醉手术史 本次手术情况,高血压 心律失常 心脏起搏器部位与类型 肺部疾病 鼻窦炎或鼻息肉病人不宜经鼻腔插管 胃肠排空与进食情况 肝脏疾病 肾脏功能与透析情况 内分泌系统 糖尿病 皮质激素使用状况 甲状腺疾病 甲状旁腺功能 神经系统 颅内压 四肢运动情况 脊柱情况 血液系统,1. 病史复习,个人史 过去史 过敏史 治疗用药史 内科疾病史 外科疾病史 麻醉手术史 本次手术情况,以往手术对麻醉的干扰 以往麻醉经历 手术类型 手术部位 手术体位 手术时间 是否需要特殊监测 是否需要有创监测技术 病人对麻醉耐受能力 有无禁忌证,2. 用药情况,利尿药 洋地黄 支气管扩张药 胰岛素和口服降糖药 甲状腺药物 糖皮质激素药 阿片类 苯二氮卓类,抗高血压药 抗心绞痛药 抗心律失常药 抗癫痫药 抗凝药 抗肿瘤药 抗青光眼药 抗生素 非甾体类抗炎药,9抗,3. 体格检查,全身情况评估 生命体征 精神状态（中枢神经系统） 气道、牙、颈 心脏大血管 肺脏 肝脏 肾脏 四肢脊柱（外周神经系统）,4. 实验室检查,心电图 全血检查,对疾病最重要的检查手段在于病史和体检 对无症状的病人常规施行实验室检查并无实际价值 健康人群中术前异常检出率仅5% 12项生化检测指标完全正常率仅54% 有人主张不必要常规血液检查者： 年龄小于40岁，健康，无症状，手术估计失血量100ml以内 必要者：病史和体检提示存在疾病者,4. 实验室检查,心电图 全血检查,目前认为： 小于40岁的病人术前无必要常规ECG检查 40岁以上无症状而出现ECG异常的概率极低 年轻健康病人出现Q波和ST-T波改变多数不能说明由于心脏缺血引起 出现明显ECG异常，通常是疾病的重要表现 45岁以上病人出现ECG异常者逐渐增多。应结合病史，考虑常规进行ECG检查,4. 实验室检查,心电图 全血检查,血钠、钾、钙 血肌酐 凝血相检查 肝脏功能 心肌酶谱 结果正常者，1年内复查异常出现率约0.5% 常规尿液分析并无明显价值,健康病人术前检查项目的建议,引自现代麻醉学第3 版，P790,主要实验室检测项目应用指南,引自现代麻醉学第3 版，P790,5. 特殊检查,心脏疾病 肺功能 综合检查,非心脏手术病人围术期死于心脏意外，术前可能并无心脏病史记录 低心脏危险因素的手术病人不能完全排除术中心脏意外 超声心动图 Holter24小时动态心电图监测 远程无线遥控监测 64排CT 冠状血管造影,5. 特殊检查,心脏疾病 肺功能 综合检查,肺活量计检查 对非胸腔手术病人无价值 不能有效预测上腹部手术后肺部并发症 认为目前没有哪项肺功能检查异常可以被确认为手术禁忌症 病人第1秒呼气容量小于0.45L，仍可耐受手术 对开胸或肺切除手术有评估价值 动脉血气分析 最简单，常用 在能排除明确原因时，PaCO2大于45mmHg 是预测肺部并发症的可靠指标 肺动脉导管检查 以往强调危重病人术前常规预测 有研究证实无明显益处，有争议,可预测术后肺部并发症的临床资料,引自现代麻醉学第3 版，P791,5. 特殊检查,心脏疾病 肺功能 综合检查,适用范围 大型、复杂或危重病人的手术 术前检查有明显异常 并存多种内科疾病 主要项目 胸部X线检查 肺功能测定 心电图、心功能测定 凝血功能试验、TEG、D-D 动脉血气分析 肝、肾功能 基础代谢率测定 内分泌功能检查 专科会诊或术前讨论,第二节 麻醉危险性估计,ASA体格情况 麻醉危险因素 围术期不能纠正的危险因素 病理性危险因素,1. ASA体格情况分级,1963年修订 对非心脏性死亡的预测是一项良好指标,我国手术病人全身情况分级,2. 麻醉危险因素,麻醉危险与麻醉死亡最初与吸入麻醉相关 目前平均麻醉相关死亡发生率约1/10000 各医疗单位之间，各国家之间差异较大 发达地区或国家可达：1/10-40万 麻醉死亡的关键因素：麻醉处理,麻醉处理的含义,不仅仅是一种手术中治疗 不是等待病人出现危险事件之后再去治疗 确切含义： 是指外科医师和麻醉医师在术前处理中 能否将病人的全身情况尽可能估计透彻 能否对病理性因素加以纠正或排除 能否使手术和麻醉方案最符合病人实际需要和生理状态 能否使病人在最佳状态下进入手术室,3. 围手术期不能纠正的危险因素,围术期危险因素分为： 不可变因素 年龄 手术类型 手术急慢程度 医疗单位条件（经验、技术、设备等） 可变因素 病人生理状况（即病理性危险因素）,4. 病理性危险因素,高血压 冠心病 充血性心力衰竭 心律失常 肺功能障碍 神经系统功能障碍 水、电解质与酸碱平衡紊乱,4. 病理性危险因素,高血压 冠心病 充血性心力衰竭 心律失常 肺功能障碍 神经系统功能障碍 水、电解质与酸碱平衡紊乱,最大风险是手术和麻醉期间发生脑血管意外 对严重高血压，强调严格的术前用药准备 未经控制的高血压病人并不是手术推迟的指征,4. 病理性危险因素,高血压 冠心病 充血性心力衰竭 心律失常 肺功能障碍 神经系统功能障碍 水、电解质与酸碱平衡紊乱,最大风险是手术和麻醉期间发生心肌梗死 心肌梗死发作6个月内应避免手术和麻醉 近期有心绞痛发作者手术和麻醉危险性增加 围心跳骤停期概念,4. 病理性危险因素,高血压 冠心病 充血性心力衰竭 心律失常 肺功能障碍 神经系统功能障碍 水、电解质与酸碱平衡紊乱,术前认真评估心功能 颈静脉怒张 第三心音 以往心衰病史 早期治疗和调节 术中监测与调控,4. 病理性危险因素,高血压 冠心病 充血性心力衰竭 心律失常 肺功能障碍 神经系统功能障碍 水、电解质与酸碱平衡紊乱,术前所有病人常规进行心电图检查的必要性尚有争议 无心脏问题的病人，ECG发现异常仅1% 基本共识：40岁以上 术中监测：常规,麻醉医师必须能识别和处理的心律失常,窦性心动过缓、窦性心动过速 房性心动过速、室性心动过速 房性早搏、结性早搏、室性早搏 心房扑动、心房颤动、心室颤动 房室传导阻滞（II度I型和II型、III度） 心室停搏,4. 病理性危险因素,高血压 冠心病 充血性心力衰竭 心律失常 肺功能障碍 神经系统功能障碍 水、电解质与酸碱平衡紊乱,至少有1/3的麻醉意外与呼吸系统相关 术前常规胸部X线检查 手术部位 慢性阻塞性肺疾患 哮喘 肺部感染,4. 病理性危险因素,高血压 冠心病 充血性心力衰竭 心律失常 肺功能障碍 神经系统功能障碍 水、电解质与酸碱平衡紊乱,控制血压略高，血压下降可能导致脑梗塞 颈动脉杂音提示颈动脉硬化或脑供血不足 四肢运动状态 动脉血管瘤,4. 病理性危险因素,高血压 冠心病 充血性心力衰竭 心律失常 肺功能障碍 神经系统功能障碍 水、电解质与酸碱平衡紊乱,容量状态 电解质测定结果 血气分析,第三节 麻醉安全协定,手术中的基本监测 麻醉安全协定的基本要素 向病人提供必要的治疗细节与相关信息 治疗方案以及可选方案 风险程度告知（可能并发症及其发生概率） 征求病人的同意，签署同意书,术中监测,手术中基本监测标准 1992年美国麻醉医师协会公布并实施 适用于每一例麻醉病人 不能随意省略或疏忽 根据病情，可增加监测项目，提高监测质量 监测过程中，应结合病情判断监测指标的准确性 监测并不能保证病人不会出现任何不良预后 医师的严密观察,标准一,凡使用全身麻醉药、局部麻醉药者，必须由具有医师执照的麻醉科医师执行 在用药全过程中，该医师必须全程不离开病人 当病情发生急速变化时，该麻醉医师必须坚守在病人身旁，密切监测和记录病情变化，认真准确处理，及时报告求援 在某些情况下，因监测仪器受到限制需要中断监测（如在放射科）时，应采用其他有效措施继续监测病人,标准二,在使用任何麻醉药的全过程中 必须持续重点监测 氧合 通气 循环 体温,目的：保证病人吸入气有效氧浓度确保足够氧合 方法：调节吸入气氧浓度（氧电池）脉搏氧饱和度测定适宜的照明与暴露以利颜色观察,标准二,在使用任何麻醉药的全过程中 必须持续重点监测 氧合 通气 循环 体温,目的：保持适宜的通气功能，足够氧合 方法：观察胸廓活动度观察呼吸机贮气囊胀缩动度呼吸音听诊呼气末CO2浓度血气分析通气接头或回路松脱报警装置脉搏氧饱和度测定,标准二,在使用任何麻醉药的全过