实验室资质申请书空白

实验室资质认定申请书实验室名称（盖章） ：主管部门名称（盖章）：申 请 日 期：江 苏 省 质 量 技 术 监 督 局 编 制填 表 须 知1用 墨 笔 填 写 或 计 算 机 打 印 ，字 迹 要 清 楚 。2填 写 页 数 不 够 时 可 用 A4 纸 附 页 ，但 须 连 同 正 页 编 页 ，方 式 为第 页 ，共 页 。3“主 管 部 门 ”是 指 实 验 室 的 行 业 、行 政 主 管 部 门 （若 无 行 业 行 政 主管 部 门 的 此 项 不 填 ）。4本 申 请 书 所 选 “”内 划 “”5本 申 请 书 须 经 实 验 室 法 定 代 表 人 或 被 授 权 人 签 名 有 效 。6本 申 请 书 适 用 于 首 次 、复 查 和 扩 项 评 审 的 申 请 。11.实验室概 况1.1 实 验 室 名 称 ： 地 址 （ 注 册 、 办 公 不 一 请 分 别 填 写 ） ： 邮 编 ： 传 真 ： E-mail： 负 责 人 ： 职 务 ： 电 话 ： 手 机 ： 联 络 人 ： 职 务 ： 电 话 ： 手 机 ：1.2 所 属 法 人 单 位 名 称 （ 若 实 验 室 是 法 人 单 位 的 此 项 不 填 ） ：地 址 ： 邮 编 ： 传 真 ： E-mail负 责 人 ： 职 务 ： 电 话 ：1.3 主 管 部 门 名 称 （ 若 无 主 管 部 门 的 此 项 不 填 ） ：地 址 ： 邮 编 ： 传 真 ： E-mail负 责 人 ： 职 务 ： 电 话 ：1.4 实 验 室 设 施 特 点 ：固 定 临 时 可 移 动 多 场 所 其 他 1.5 法 人 类 别1.5.1 独 立 法 人 实 验 室社 团 法 人 事 业 法 人 企 业 法 人 其 他 1.5.2 实 验 室 所 属 法 人 （ 非 独 立 法 人 实 验 室 填 此 项 ）社 团 法 人 事 业 法 人 企 业 法 人 其 他 2.申 请 类 型 及 证 书 状 况2.1 计 量 认 证首 次 扩 项 复 查 其 他 2.2 计量认证授权（依法授权的质检机构填写）首 次 扩 项 复 查 其 他 2.3 计量认证验 收 （ 依 法 设 置 的 质 检 机 构 填 写 ）首 次 扩 项 复 查 其 他 22.4 获 取 证 书 情 况 ：计量认证证书编号： 证书有效截止日：授权证书编号： 证书有效截止日：验收证书编号： 证书有效截止日：国家实验室认可证书编号： 证书有效截止日： 认可产品领域：3.申 请 资 质 认 定 的 专 业 类 别 ：4.实 验 室 资 源 ：4.1 实 验 室 总 人 数 ： 名高 级 专 业 技 术 职 称 名 ， 占 ； 中 级 专 业 技 术 职 称 名 ， 占 ；初 级 专 业 技 术 职 称 名 ， 占 ； 其 他 名 ， 占 %4.2 实 验 室 资 产 情 况 :固 定 资 产 原 值 ： 万 元 ； 仪 器 设 备 总 数 ： 台 （ 套 ） 产 权 状 况 ： 自 有 % 租 用 % 合 资 % 4.3 实 验 室 总 面 积 m2检 测 室 面 积 ： m2 温 恒 面 积 ： m2 户 外 检 验 场 地 面 积 ： m24.4 多 场 所 名 称 、 地 点 （ 适 用 时 ） ：35.附 表 ： 附 表 1： 申 请 资 质 认 定 检 测 能 力 表附 表 2.1： 授 权 签 字 人 申 请 一 栏 表附 表 2.2.授 权 签 字 人 申 请 表附 表 3： 组 织 机 构 框 图附 表 4： 实 验 室 人 员 一 览 表附 表 5： 仪 器 设 备 （ 标 准 物 质 ） 配 置 一 览 表6.随 申 请 书 提 交 的 其 他 材 料 ：46.1 申 报 产 品 典 型 检 测 报 告 （ 按 产 品 类 别 分 别 提 供 ） 6.2 质 量 手 册 （ 1 份 ） 6.3 程 序 文 件 （ 1 套 ） 6.4 其 它 证 明 文 件 （ 各 1 份 ） ：6.4.1 独立法人实验室：法律地位证明文件（首次、复评审） 6.4.2 非独立法人实验室（首次、复评审）：所属法人单位法律地位证明文件 法人授权文件 实验室设立批文 最高管理者任命文件 6.4.3 固定场所拥有或使用证明文件 6.4.4 检测/校准设备拥有或独立调配使用的证明文件 6.4.5 专 业 技 术 人 员 、 管 理 人 员 劳 动 关 系 证 明 6.4.6 管理体系内审、管理评审记录、报告 6.4.7 从事特殊检测/校准人员资质证明（适用时） 6.4.8 二次监督评审合格证书(复评审)6.5申请书电子版式7.希 望 评 审 时 间 ： 年 月 日8.实 验 室 声 明 ：8.1 本实验室遵守中华人民共和国计量法 、 中华人民共和国标准化法 、 中华人民共和国产品质量法 、 中华人民共和国认证认可条例 、 实验室和检查机构资质认定管理办法等相关法律、法规及规章的规定。8.2 本实验室满足实验室资质认定评审准则及相关规定要求。58.3 本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。8.4 本实验室按规定交纳资质认定所需费用。实验室法定代表人签名： 日期：实验室被授权人签名： 日期： （非法人实验室填此项）6附表 1：申请资质认定检测能力表注：“检测产品/类别”按领域类别、产品类别、产品，或领域类别、参数类别、参数分类排序。如申请项目既有产品又有参数须分别填表；具备检测产品全部参数能力的，不必注明所检参数；只具备检测产品部分参数能力的，在“说明”中注明能检或不能检的参数名称；申请资质认定的检测能力，依据标准一般为国家、行业、地方标准，其他标准或方法应在“说明”中予以注明；“限制范围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。多场所的实验室，应按地点分别填写本表。检测项目/参数 序号 检测产品/ 类别序号 名称检测标准（方法）名称及编号（含年号） 限制范围或说明7附 表 2.1：授权签字人申请一栏表姓 名序号正 体 签 名职务/职称 申请授权签字领域 备注机构负责人签名： 8附 表 2.2：授权签字人申请表实验室名称： 姓 名： 性 别： 出生年月： 职 务： 职 称： 文化程度： 部门： 电话： 传真： 电子邮件： 申请签字的领域： 何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训： 工作经历及从事实验室工作的经历： 申请人签字： 相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：注：申请人每人填写一张。9附表 3：组 织 机 构 框 图注：独立法人的画出本实验室内、外（行政或业务指导）部关系；非独立法人的画出本实验室在母体法人中所处位置，表明实验室的内、外部关系；直接（属行政）关系用实线连接，间接（属业务指导）关系用虚线连接；有独立帐号的，请在此页的空白处加盖有本实验室名称和开户银行帐号的印章。10附表 4：实验室人员一览表第 页，共 页注：备注栏内填写：劳动（合同）关系性质。序号 姓 名 性别 年龄 文化程度 职称 所学专业 从事本技术 领域年限 现在部门 岗 位 本岗位年 限 备注11附表 5：仪器设备（标准物质）配置一览表实验室地址： 第 页，共 页技术指标检 测 项 目 /参 数序号