寰枢关节脱位致高位颈髓损伤车岩松

车言松病例讨论王孔波 脊髓损伤的临床表现：损伤后的周身反应、局部症状、神经损伤症状。分类 脊髓震荡： 脊髓休克： 不完全损伤： 脊髓半横切 中央型脊髓损伤 脊髓前动脉损伤综合症 后柱综合症 完全横断性损伤：脊髓损伤机制 脊髓微循环障碍学说 自由基和脂质过氧化学说 离子内环境失衡 神经毒性学说基本情况 男， 56岁， “头颈部外伤疼痛伴四肢活动不利半小时 ” 查体：四肢及躯干感觉正常，双上肢肌力 级，左侧较右侧重，双侧肱二头肌腱反射活跃， Hoffman征（ -）；右下肢肌力 3级，左下肢 3-级，双下肢腱反射活跃， Babinski征（ -） 诊断 :颈髓损伤入院检查MR可见颈髓水肿信号，位置高，范围广，临近延髓下端（呼吸、循环）横韧带信号异常，局部见高信号影？病情演变 肢体浅深感觉平面正常； 肛周无主动收缩； 四肢肌张力低； 肌力情况：右上肢：腕背伸、肱二头肌、肱三头肌肌力 3级，三角肌肌力 0级；左上肢肌力 0级；右下肢：胫前肌、拇背伸肌力正常，余肌力 4级；左下肢：胫前肌、拇背伸肌力 4级，余肌力 3级；双侧膝腱反射，病理反射未引出。以四肢肌力减退、运动障碍为主，上肢重于下肢，左侧重于右侧，考虑为中央型（偏左侧）颈髓损伤，受损主要部位为皮质脊髓束（上肢 -躯干 -下肢），但此时尚未出现锥体束征。因处于损伤的急性期，肢体牵张反射被抑制，所以四肢出现迟缓性瘫痪。转入本科后 7天 二便可自主排解 ； 躯体触觉平面正常，右上臂外侧痛觉减退； 四肢肌张力低； 肌力情况：右上肢：腕背伸、肱二头肌、肱三头肌肌力 4级，三角肌肌力 3级；左手各指可见自主活动，腕背伸、肱二头肌、肱三头肌肌力 2+级，三角肌肌力 0级；右下肢：肌力基本正常；左下肢：胫前肌、拇背伸肌力 5-级，余肌力 4级；双侧膝腱反射活跃，病理反射未引出。四肢肌力均出现不同程度恢复；尤以下肢及括约肌功能恢复较快（符合中央型脊髓损伤恢复特点）；左侧仍重于右侧；并开始出现右上臂浅感觉减退，说明损伤已影响到左侧脊髓丘脑束。14天 在颈胸支具保护下逐步下地活动； 二便正常 ； 躯体触觉平面正常，右上臂外侧痛觉减退，范围较 1周前扩大； 下肢肌张力增高 肌力情况：右上肢：腕背伸、肱二头肌、肱三头肌肌力 3+级，三角肌肌力 3级；左手握力 2级，腕背伸、肱二头肌、肱三头肌肌力 2+级，三角肌肌力 0级；右下肢：肌力基本正常；左下肢：胫前肌、拇背伸肌力 5级，余肌力 4+级；双侧膝腱反射活跃，病理反射未引出。括约肌及双下肢肌力基本恢复至正常水平；右上臂痛觉减退较 1周前更明显；上肢肌力恢复较慢；下肢肌张力出现痉挛性增高表现，是锥体束征的表现。1个月 二便正常 ； 四肢及躯干麻木，痛觉、温度觉减弱，右侧偏重；深感觉正常； 肌力情况：右上肢：腕背伸、肱二头肌、肱三头肌肌力 4级，三角肌肌力 4-级；左手握力 3级，腕背伸、肱二头肌、肱三头肌肌力 3级，三角肌肌力 0级； 双侧三角肌萎缩 ；左侧 Hoffman征（ +）；双下肢肌肉痉挛；双下肢肌力基本正常；双侧膝腱反射活跃，双侧 Babinski征（ +）。括约肌及双下肢肌力完全恢复至正常水平；上肢肌力恢复进展较慢，尤其左侧三角肌，双手麻木较重；出现明显的病理反射及下肢肌肉痉挛（表明脊髓的内外侧系统都受到明显影响）；出现分离性感觉障碍，损伤平面以下，双侧浅感觉均减退，表明双侧脊髓丘脑束受损症状（左侧尤重），深感觉正常，表明脊髓后索未受明显影响。颈髓水肿信号范围已明显缩小遗憾的是没有横断面影像，无法判断出横断面损伤范围。根据患者症状，范围已由中央扩展至脊髓侧索2个月 二便正常 ； 枕部头皮刺痛，损伤平面以下麻木，痛觉、温度觉减弱，右侧偏重； 双上肢肌张力低；双下肢肌肉痉挛 ； 肌力情况：右上肢：腕背伸、肱二头肌、肱三头肌肌力 4+级，三角肌肌力 4-级；左手握力 3+级，腕背伸、肱二头肌、肱三头肌肌力 4-级，三角肌肌力 3+级； 双侧三角肌萎缩 ；左侧Hoffman征（ +）；双下肢肌肉痉挛；双下肢肌力基本正常；双侧膝腱反射活跃，双侧踝阵挛（ +），双侧 Babinski征（ +）。头皮刺痛，考虑为脊髓损伤部位节段性痛觉过敏；类似于脊髓侧索硬化征；锥体束损伤症状更加明显（踝阵挛）ADI结论 因急性颈部外伤致 C1-2部位颈髓损伤，损伤部位早期集中在脊髓中央偏左侧，主要累及皮质脊髓束，表现为四肢随意运动障碍，尤以上肢为重；后期，脊髓损伤范围逐渐扩大，累及脊髓丘脑侧束，致损伤平面以下痛觉、温度觉等皮肤浅感觉障碍，脊髓外侧、内侧系统同时受损表现出上运动神经元伤症状。预后 损伤部位脊髓可能变性、坏死，形成脊髓囊性变或空洞，影响正常功能 (根据空洞或囊性变形成的部位，产生不同影响）； 寰枢椎不稳，迟发性神经症状：活动不当或急性外伤可能导致颈髓二次损伤，损伤波及延髓，破坏呼吸、循环中枢