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山东省建筑施工安全文明工地申报表申报单位 （盖章）工程项目 填报时间 山东省建筑工程管理局制- 1 -工程 项 目名称 工程地址施工 总 承包 单 位 法人代表 联 系 电话资质 及等 级 企 业 性 质 建筑面 积 m2资质证书编 号 安全 许 可 证书编 号项 目 经 理 项 目 经 理 资质证书编 号建 设单 位 监 理 单 位设计单 位 结 构 类 型 设计层 数开工日期 计 划竣工日期 形象 进 度岗 位 职务 姓 名 发证 机关 安全考核合格 证书编 号法人代表分管 经 理安全 处 (科 )长项 目 经 理岗 位 项 目 实 有人数 持 证 上 岗 人数 持 证 上 岗 率 ( )安全 员安全 资 料 员急救 员电 工焊 工架子工起重工机械操作工塔机司机物料提升机司机施工 电 梯司机安全教育培训持证上岗情况起重机械指 挥 （信号）工- 3 -主要 专业 承包 单 位名称 资质 等 级 分包内容 项 目 经 理1、2、3、4、施工专业分包情况 5、安全管理（ 10分） 施工用 电 （10分）文明施工（ 20分） 物料提升机与外用 电 梯（ 10分）脚 手 架（ 10分） 塔吊（ 10分）基坑支 护 与模板工程（ 10分） 起重吊装（ 5分）“三宝 ”“四口 ”防 护 （10分） 施工机具（ 5分）总计 得分（ 100分）市建筑安全监督机构推荐检查评分评价情况建筑安全 监 督机构（盖章） 年 月 日 推荐 检查评语 ：- 3 -说明：、申 报 表 是施工企 业 申 报 “安全文明工地 ”的申 报 材料之一；2、申 报 表 由施工企 业 填写一式两份， 报 工程所在地市建筑安全 监 督机构 审查 ，经 工程所在地市建筑安全 监 督机构 审查 合格， 报 省安 监总 站；3、申 报 表 填写必 须认 真、准确、 齐 全、真 实 ，书 写（打印）正 规 。施工企业意见（盖章） 年
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