ERCP诊治指南解读PPT课件

ERCP诊治指南诊治指南 解读解读1ERCP诊治指南诊治指南中华消化内镜学会 ERCP学组制定国内 21位专家参与修订 ,历时 1年余3次集体讨论（上海、哈尔滨、上海）参考国内外文献、专家经验、国内实际情况2ERCP诊治指南诊治指南3总总 论论General principles41.疗效与风险疗效与风险ERCP已成为较为成熟的微创介入技术已成为较为成熟的微创介入技术经乳头胆管插管的成功率经乳头胆管插管的成功率 95%清除胆总管结石的成功率清除胆总管结石的成功率 90%缓解梗阻性黄疸的成功率缓解梗阻性黄疸的成功率 85%51.疗效与风险疗效与风险(Freeman ML NEJM 1996. Loperfido S GIE 1998.Masci E AJG 2001. Williams Endoscopy 2007.Peng Wang, Zhao-shen Li AJG 2009) 61.疗效与风险疗效与风险患患 者者 因因 素素 操作因素操作因素年轻患者年轻患者 消化道重建消化道重建 肝门部肿瘤肝门部肿瘤 肝肾功能失代偿肝肾功能失代偿 反复胰腺显影反复胰腺显影女性女性 乳头旁大憩室乳头旁大憩室 免疫抑制免疫抑制 晚期肿瘤晚期肿瘤 乳头预切开乳头预切开胆红素正常胆红素正常 其他心肺合并症其他心肺合并症 胰腺括约肌切开胰腺括约肌切开胆管不扩张胆管不扩张 肝硬化肝硬化 重症胰腺炎重症胰腺炎 括约肌测压括约肌测压可疑可疑 SOD 凝血功能异常凝血功能异常 (乳头气囊扩张乳头气囊扩张 )有有 PEP史史 (初学者操作初学者操作 )已知的风险因素已知的风险因素71.疗效与风险疗效与风险 - 推荐意见推荐意见严格掌握严格掌握 ERCP的的 适应证适应证 ,避免不必要避免不必要 /难以难以达到目的达到目的 的的 ERCP不主张实施单纯诊断性不主张实施单纯诊断性 ERCP对高危病例应对高危病例应 采取必要的防范措施采取必要的防范措施 (如预防如预防性用药、胰管支架等）性用药、胰管支架等）82.条件与准入条件与准入合法医疗单位，多学科协同合法医疗单位，多学科协同有有 一定的工作一定的工作 保有保有 量量 （ 100 例次例次 /年年 ）设施完备，设备器械俱全设施完备，设备器械俱全主要操作者主要操作者- 接受规范化专业技术培训接受规范化专业技术培训- 完成完成 100例例 ERCP、 30例例 EST- 选择性插管成功率达选择性插管成功率达 80%- 年年 ERCP工作量工作量 40例次的例次的 ERCP- 参加学术活动，更新知识参加学术活动，更新知识92.条件与准入条件与准入推荐意见推荐意见建立多学科建立多学科 （内（内、外、麻醉、影、外、麻醉、影像等）像等） 合作机制合作机制根据难易程度，根据难易程度，实施分级操作实施分级操作103.术前准备术前准备3.1 知情同意知情同意操作操作 者者 /主要助手主要助手ERCP的必要性的必要性可能的结果可能的结果存在的风险存在的风险委托人签署委托人签署“理解操作风险，理解操作风险，同意行同意行 ERCP。 ”113.术前准备术前准备3.2 凝血功能检查凝血功能检查血小板、血小板、 PT、 INR检查检查 (72h)基本正常基本正常服用服用 阿司匹林、阿司匹林、 NSAID 应停药应停药 57d服用服用 clopidrogrel、 ticlopidine等应停药等应停药 710d服用华法林者可改用低分子肝素或普通肝素服用华法林者可改用低分子肝素或普通肝素123.术前准备术前准备3.2 预防性抗生素应用预防性抗生素应用无需无需 ERCP前常规应用抗生素前常规应用抗生素 已发生胆道感染已发生胆道感染 /脓毒血症脓毒血症 肝门部肿瘤肝门部肿瘤 器官移植器官移植 /免疫抑制患者免疫抑制患者 胰腺假性囊肿的介入治疗胰腺假性囊肿的介入治疗 原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎 有中有中 -高度风险的心脏疾病患者高度风险的心脏疾病患者133.术前准备术前准备3.2 预防胰腺炎药物预防胰腺炎药物目前尚未证实某种药物具目前尚未证实某种药物具有确实的预防有确实的预防 PEP作用作用PEP高危患者应用？高危患者应用？143.术前准备术前准备3.2 镇静与监护镇静与监护俯卧位俯卧位 、 左倾俯卧位左倾俯卧位 、 左侧卧位左侧卧位 、 仰卧位仰卧位清醒镇静、清醒镇静、 深度镇静深度镇静 、全、全 麻麻吸氧与生命体征监护吸氧与生命体征监护深度镇静深度镇静 /全全 麻麻 由由 麻醉医生麻醉医生 实施实施153.术前准备术前准备 - 推荐意见推荐意见建议有条件的单位开展建议有条件的单位开展深度镇静下深度镇静下 ERCP操作，操作，并由麻醉医生负责实施并由麻醉医生负责实施建议建议 疑难患者疑难患者 进行进行 术前术前讨论讨论 （ 多学科多学科 ）164.术后处理术后处理并发症的防治并发症的防治胰腺炎：淀粉酶胰腺炎：淀粉酶 /脂肪酶，脂肪酶， 生长抑素类似物和胰生长抑素类似物和胰酶抑制剂等酶抑制剂等 的应用的应用穿孔穿孔 :胸腹胸腹 摄片摄片 、 CT检查，尽早处理检查，尽早处理胆道感染：抗生素应用、内镜引流、胆道感染：抗生素应用、内镜引流、 PTCD出血：内镜治疗、放射介入、手术出血：内镜治疗、放射介入、手术174.术后处理术后处理引流管引流管 的的 管理管理鼻胆管：鼻胆管： 妥为固定，妥为固定， 谨谨 防脱出防脱出 ；计量观察，造；计量观察，造影复查；临时性引流，不宜长期留置影复查；临时性引流，不宜长期留置胆道支架：胆道支架： 一旦出现发热、黄疸等，应首先考一旦出现发热、黄疸等，应首先考虑支架失效，及时虑支架失效，及时 更换支架更换支架胰管支架：胰管支架： 预防预防 性应用者应在性应用者应在 2周内去除周内去除 ,其他其他应根据具体情况决定应根据具体情况决定184.术后处理术后处理 - 推荐意见推荐意见 采用深度镇静的患者，建议在专设的复苏区由专采用深度镇静的患者，建议在专设的复苏区由专人照看，密切人照看，密切 观察观察 直至患者清醒直至患者清醒切实做好切实做好 ERCP术后患者的病情观察术后患者的病情观察 ,及时发现可能及时发现可能的并发症的并发症 ,尽早予以妥善处理尽早予以妥善处理操作者应向患者详细交待各类引流管的作用、预操作者应向患者详细交待各类引流管的作用、预计留置时间及其注意事项计留置时间及其注意事项19胆总管结石的胆总管结石的 ERCP诊治诊治The role of ERCP in patients with common bile duct strones205.胆总管结石的诊断胆总管结石的诊断胆总管结石的临床诊断流程胆总管结石的临床诊断流程216.病例选择病例选择226.病例选择病例选择 - 推荐意见推荐意见单纯肝外胆管结石、而且胆囊已经摘除的患者，单纯肝外胆管结石、而且胆囊已经摘除的患者， 建议建议 首先首先考虑考虑 ERCP/ EST胆管取石胆管取石合并胆囊结石的患者合并胆囊结石的患者 ，在，在 ERCP清除胆管结石后，建议限期清除胆管结石后，建议限期实施胆囊手术（腹腔镜）实施胆囊手术（腹腔镜）原发性肝内胆管结石、先天性胆管囊状扩张、胆总管狭窄原发性肝内胆管结石、先天性胆管囊状扩张、胆总管狭窄患者，建议首先考虑外科治疗患者，建议首先考虑外科治疗急性胆源性胰腺炎急性胆源性胰腺炎 ，重型患者建议，重型患者建议 尽早（尽早（ 72 h）行紧急）行紧急ERCP，轻型可先行保守治疗，轻型可先行保守治疗肝硬化、胃肠重建、小儿及孕妇患者实施肝硬化、胃肠重建、小儿及孕妇患者实施 ERCP具有较高风具有较高风险和技术难度，建议由有经验的单位险和技术难度，建议由有经验的单位 /操作者实施操作者实施237.常规操作常规操作7.1 乳头括约肌切开（乳头括约肌切开（ EST）器械器械 :拉式弓形刀，保留导丝拉式弓形刀，保留导丝电流电流 :纯切、混合或脉冲纯切、混合或脉冲 模式模式方向方向 :胆道胆道 轴线轴线 （ 1112点点 ）速度速度 :缓缓匀速，避免缓缓匀速，避免 “ 原地不原地不动动 ” 或或 “ 拉链式拉链式 ”长度长度 :以便于结石取出为原则以便于结石取出为原则247.常规操作常规操作7.2 乳头气囊扩张（乳头气囊扩张（ EPBD）气囊大小气囊大小 - 结石、胆管结石、胆管注射稀释的造影剂注射稀释的造影剂压力表逐级加压压力表逐级加压松弛角扭、抬钳器松弛角扭、抬钳器透视透视 -狭窄环消失狭窄环消失 /预定口径预定口径大气囊扩张之前可先行小切开大气囊扩张之前可先行小切开年轻患者、胆囊未切除、肝硬化年轻患者、胆囊未切除、肝硬化 /凝血功能差、憩凝血功能差、憩室旁乳头、乳头有效切开困难以及毕室旁乳头、乳头有效切开困难以及毕 II式术后患者式术后患者等等 ，建议采用，建议采用 EPBD取石取石25为什么为什么 EST+EPBD?胆管开口的胆管开口的 “ 瓶颈瓶颈 ”胆管方向胆管方向 “ 裂开裂开 ”减少胰管开口损伤减少胰管开口损伤减少术后胰腺炎减少术后胰腺炎267.常规操作常规操作7.3 取石取石Dormia取石网篮和球形气囊取石网篮和球形气囊 “ 三步曲三步曲 ” :down-进镜进镜 -右旋右旋 “ 先下后上先下后上 ”,“ 先小后大先小后大 ” 避免一次套取过多避免一次套取过多 避免将结石推入肝内避免将结石推入肝内277.常规操作常规操作7.4 支架治疗支架治疗用于用于 难以清除的胆管结石病例难以清除的胆管结石病例 ,又不适于手术者又不适于手术者287.常规操作常规操作7.4 预防性胰管支架的应用预防性胰管支架的应用乳头插管困难者乳头插管困难者多次胰腺显影多次胰腺显影乳头预切开