血管外科常用抗凝药物 ppt课件

* 1血管外科常用抗凝药物* 2华法林warfarin* 3华法林 -作用机理 本品体外无效，体内需待已合成的凝血因子耗竭后才能发挥作用，故用药早期与肝素并用* 4 房颤 治疗和预防深静脉血栓 预防心脏瓣膜置换术后栓塞 心梗 预防肺栓塞 （还用于心脏搭桥、先天性抗凝血酶 III、蛋白 C或 S缺乏；预防高危、不动病人如老年矫形外科术后栓塞）治疗用途* 5药动学 -吸收 口服后吸收迅速， Tmax 0.3 4h， 72 96 h抗凝作用起效最大，抗血栓形成则需 6d起效 华法令口服后 90min血浆水平达高峰，半衰期 35-45h，作用时间可长达 4-5天停药后抗凝作用仍持续 4 5d，因与 Vk依赖性凝血因子 II、 VII、 IX和 X的再合成相关* 6治疗和预防深静脉血栓 包括与 DVT相关的肺栓塞、或因手术、肿瘤发展成 DVT/PE 预防已形成的栓塞的播散 对没 栓塞危险因子的病人，治疗期可少于 3m 对初次 DVT建议用华法林 3 6m，复发的可更长些 治疗时：先 iv肝素 稳定后 始重叠 po华法林 两药重叠数天使华法林真正起效 一旦 PT值稳定在对照值的 1.3 1.5倍 (INR 2 3)则停肝素 治疗时间须参照病人情况 变化如发生栓塞的数量、情况、用药的效益风险比定* 7抗凝治疗指南明确诊断后肝素 小壶给肝素 80u/kg，并维持 iv输注 18u/kg 6h时查 APTT，应使 APTT保持在治疗所需范围内 每日查血小板数 于 d1开始重叠华法林 5mg，并按 INR调整剂量 至少在合并用药 4 5d后或连续 2d INR2.0时停肝素 用华法林抗凝至少 3m， INR保持在 2.0 3.0* 8抗凝治疗指南明确诊断后低分子肝素 每 12h皮下给 LMWH 1mg/kg，或每 24h皮下给 LMWH 1.5mg/kg 于 d1开始重叠华法林 5mg，并按 INR调整剂量 在 35日间考虑查血小板数 至少在合并用药 4 5d后或连续 2d INR2.0时停 LMWH 用华法林抗凝至少 3m， INR保持在 2.0 3.0* 9 泌尿生殖系统和胃肠道损伤、肝病、脑血管意外、手术、创伤、恶性高血压、视网膜病 食道静脉曲张 先兆流产、子痫、子痫前期、孕早期 近期脑、眼或脊髓手术、创伤 动脉瘤 脊柱穿刺、近期腰麻 感染性心内膜炎或急性心包炎、心包渗出 先天性凝血因子缺乏（血友病）或获得性凝血因子缺乏（肝病、阻塞性黄疸） 血小板减少、恶液质 缺乏化验条件或无人监管的老人、精神病、酗酒者或不合作的病人禁忌证* 10副作用 主要是出血，最常见鼻忸、牙龈出血、咯血、皮肤瘀斑、青肿碰伤、血尿、经血过多、便血、伤口及溃疡处出血不易停等，严重头痛 据报告，出血的可能性为 2% 48%* 11合用可能增强抗凝作用的药物 1因与血浆蛋白竞争结合，使游离华法林增加的药物 如阿司匹林、水合氯醛、磺胺类药、非甾体抗炎药对乙酰氨基酚、吲哚美辛等* 12合用可能增强抗凝作用的药物 2 抑制肝微粒体酶，或竞争 P450酶减少华法林代谢的药物 甲硝唑、西咪替丁、雷尼替丁、三环类抗抑郁药；大环内酯类抗生素阿奇霉素、克拉霉素、红霉素；氯霉素、多西环素、抗真菌药酮康唑、氟康唑、伊曲康唑、咪康唑；奥美拉唑 ;抗心律失常药如胺碘酮、奎尼丁、普罗帕酮；抗病毒药地拉韦啶、沙奎那韦、左旋咪唑；抗肿瘤药如环磷酰胺、异环磷酰胺、甲氨蝶啉、 5-FU、阿霉素等* 13合用可能增强抗凝作用的药物 3抑制血小板功能、减少凝血因子合成、促进抗凝剂与受体亲和的药物，如大剂量阿司匹林、水杨酸类；头孢替坦、头孢孟多、头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦、头孢唑啉或拉氧头孢等头孢类抗生素；达那唑、睾酮、甲睾酮、司坦唑醇、替勃龙、氟他胺；甲状腺素、奎宁等* 14合用可能增强抗凝作用的药物 4 存在相加作用的药物 如肝素、低分子肝素、噻氯匹定、比伐卢定、链激酶、尿激酶、阿昔单抗、阿替普酶、阿加曲班* 15合用可能降低抗凝作用的药物 与 降低口服药物吸收的 药物合用，如硫糖铝 产生拮抗作用的 如维生素 K 增加凝血因子合成 而降效的：免疫抑制剂如硫唑嘌呤、巯嘌呤 为酶诱导剂而加速华法林代谢的 利福平、抗肿瘤药氨鲁米特、米托坦、波生坦；卡马西平等 机理不详的 ：口服避孕药和雌激素、灰黄霉素、抗病毒药利托那韦、螺内酯、环孢素、苯巴比妥、司可巴比妥、氯丙嗪、柳氮磺吡啶* 16药物食物相互作用 含 VK量高的食物或可能促进小肠吸收 VK的食物会拮抗华法林的抗凝作用 建议不要有大量的饮食变化，特别是含VK高的食物应避免或注意监测 INR 机理是改变吸收，直接拮抗华法林* 17155胡萝卜番茄89大白菜22蒜苗178绿菜花30鲜榨菜196茴香30青椒236油菜30黄瓜338菠菜36架豆436韭菜37萝卜40芹菜（茎）37花椰菜493芹菜（叶）46大葱528香菜66甘蓝587绿苋菜VK1含量 (ug/ 100g新鲜样品 )蔬菜名称VK1含量 (ug/ 100g新鲜样品 )蔬菜名称* 18临床应用监测参数 PT 开始时每天测，然后根据治疗效应监测，每周或每月测定INR（ PT patient/ PT control） ISI PTRISI 其中 ISI国际敏感指数PTR凝血酶原时间比值* 19病人不能正确使用华法林的影响因素 不精确的化验室监测 无法用 INR值正确评价 因药药、药食相互作用对抗凝效果产生影响 营养状况和 /或饮食 VK摄入发生改变 对华法林受体位点敏感性发生改变（遗传） 给药方法改变或病人顺应性不好 产品性状不好或使用不同厂家的产品Joseph TD et al. Pharmacotherapy 3rd ed :414* 20警 告 ! 重要的是要监测用药情况，特别是在剂量改变 时、或增加、停止或改变自己的任何用药时一定要告诉医生，包括处方药、非处方药和天然药* 21病人须知 1 华法林作用控制血栓块形成或变大属于抗凝剂（让血变稀） 对本品过敏者勿服。孕妇或准备怀孕者勿用 如何服用和储存 医生会告诉你吃多少，怎么吃可与食物同服或不同服室温储存，避热、光、湿气避免儿童接触 想着去医院监测 PT/INR 不要随意换厂牌、产品* 22 如漏服一剂及时补服漏服的药但如忘记，则千万别在第二天补服不可在同一时间服用两剂 应注意避免的药物和食物许多药物会改变华法林的作用，给你的医生一张单子，上列你现所用各药。在用药前咨询医生或药师，包括非处方药、草药，如阿司匹林或含阿司匹林的感冒药、止痛药避免大量饮酒不要随意改变饮食，尝试着每天吃含同样量 VK的食物（如绿叶蔬菜生菜、菠菜、绿菜花或肝）病人须知 2* 23 不建议用阿司匹林预防血栓，因有其它更有效的药物 DVT和 PE的病人应该用低分子肝素或普通肝素静脉皮下给药， LMWH使用更为方便 肝素或 LMWH与口服抗凝剂至少应重叠 4 5d 口服抗凝剂在达到目标 INR后至少要用 3m 不能耐受口服抗凝剂的用肝素或 LMWH 特发性静脉栓塞第一次发作一般至少要连续用药 6m，再次发作或同时存在其它危险因素的治疗要连续 12 m或更长。对伴有如 C蛋白缺乏等病的用药时间不定* 24华法林治疗总原则 在无凝血酶原测定的条件下，切不可滥用 不同患者对本品反应不一，用量须个体化 依据 PT/INR而调整用量预防高危术后静脉血栓形成： INR 1.52.5；治疗静脉血栓形成： INR 2.02.5；心瓣膜置换术： INR 2.03.6* 25肝 素heparin* 26 高度硫酸化的葡糖胺聚糖， MW 3000 30000 来源于动物组织如肺、肝和小肠肥大细胞 用来抗凝和抗血栓 临床有效预防和治疗栓塞，保持导管通畅* 27用 法剂量： 1mg=100U大剂量：活动的深静脉血栓、肺栓塞，负荷量 5000-10000U，维持量 500-600U/kg， 24h；血透时：首剂 50-80U/kg透析前 10min静注，以后 500-1000U/h。疗程：不宜过长，预防用： 5-7天，治疗用： 7-10天，长期抗凝宜过渡到口服抗凝药，血透用：透析结束前 30min停药。* 28禁 忌 过敏者、活动性出血期、恶液质、血友病或其他血液疾患、无法进行凝血试验的病人 血管系统有损伤者（胃肠道溃疡）、高血压（舒张压大于 105 mmHg）、视网膜病