医学超级全之病生12凝血与抗凝7

第十二章凝血与抗凝血平衡紊乱凝血与抗凝血功能平衡 是机体重要的防御功能之一。该平衡的维持需要正常的：血浆成分 （凝血及抗凝、纤溶）血细胞量、质血管结构和功能血液流变学第一节 概 述一、机体的凝血功能 凝血系统及其功能 血小板在凝血中的作用血管内皮损伤 血小板膜上 GP b-经 vWF与胶原或微纤维粘附 血小板活化并暴露膜受体 GP b/ a Fbg与 GP b- a结合血小板聚集，变形 暴露磷脂表面同时血小板产生释放反应（参与二期止血）血小板血小板GP b/aGPb内皮细胞ADP TXA2 5-HTFg胶原vWF血小板的黏附与聚集GPb血小板GPbGP b/aGP b/aGP b/aFg图示 :在 ADP作用下，血小板变形。血栓形成过程血小板粘附在内皮下胶原血小板不可逆聚集并释放二、机体的抗凝功能抗 凝系统细胞抗凝系统体液抗凝系统（血浆中）单 核巨噬细胞吞噬凝血因子、凝血酶原激活物及纤维蛋白 丝氨酸蛋白酶抑制物类物质：如 : 1-抗胰蛋白酶、 2抗纤溶酶、肝素辅因子 、 2-巨球蛋白等。 以 PC为主体的蛋白类抑制物 组织因子途径抑制物 TM及蛋白 C（ PC） 系统PC系统包括： PC、 TM、 PS和 PCI等。PC、 PS为糖蛋白，由 肝 （依赖 VitK）合成TM是 VEC膜上凝血酶受体之一 ，使 F a由促凝转向抗凝。丝氨酸 蛋白酶抑制物和肝素AT- ： 肝脏和 VEC产生(硫酸乙酰 )肝素： 增强 AT- 对 F a抑制作用 1000倍。可剌激 VEC释放 TFPI等 抗凝物。PC+TMF a+TMF a凝血活性 APC 灭 活 F a、 a。 阻碍 F a与 Pt膜上 F a结合 F a凝血活性 阻碍 因子激活物和凝血酶原激活物的形成 剌激 VEC释放 t-PA。 灭活 PAI血浆中游离型 PS是 APC的辅因子，加强 APC的抗凝作用APC的天然抑制物是 PCI。TM+凝血酶PCAPC （ +PS）PCI (抑制凝血 ) TFPI（ tissue factor pathway inhibitory）主要由 VEC合成 ，分子量为 42000的糖蛋白。抗凝 机制： F a-TFPI 抑制 F a活性 F a-TFPI F a-TF（ 四合体） 使 F a-TF失活TFPI三、纤 溶 系统PLg(Plasminogen）PAs(Plasminogenactivators ）PLn (plasmin)PAIs (PlasminogenActivators inhibitory) 由肝、骨髓、嗜酸粒 C和肾合成，可被 PAs水解为PLn。内激活途径：内凝系统激活 PK-F -HK-F aPLg KK、 F a 、 F a PLn外激活途径： PLg u-PA、 t-PA PLn 丝 aa蛋白酶，特异性小，水解 Fbn、Fbg和 F 、 和 。PAI-1： VEC和 Pt产生，抑制 tPA和 uPA活性C1I： 抑制 KK和 F a对 PLg的激活。2抗纤溶酶：抑制 PLn活性。2-巨球蛋白：抑制 PLn、 KK、 F a等活性。PAsPLgPAIs 丝 aa蛋白酶特异性小水解 Fbn、 FbgF 、 和 PLn四、 VEC在凝血、抗凝过程中的作用 VEC的抗凝作用 正常时不表达 TF; 生成 PGI2、 NO、及 ADP酶 等，扩张血管，抑制 Pt活化 ; 产生或促进 t-PA 、 u-PA等 PAs， 促进纤溶 ; 产生 TFPI抑制外源性凝血系统启动 ; VEC表面可表达 TM， 通过 PC系统产生抗凝作用 ; VEC表面表达 HS与 AT- 结合，产生抗凝作用。 VEC的促凝作用 VEC损伤，则表现出促凝作用； 分泌 vWF ，介导 Pt粘附于内皮；还可吸附 F 。 PAI生成 ，明显抑制纤溶功能。 产生 PAF， 活化血小板 释放凝血酶敏感蛋白，促血小板聚集。 分泌 FN、 玻璃连接蛋白（ VN ）， 介导 Fbg的结合，引起血细胞的粘附。 VEC膜上有结合 a、 a的位点，避免进入循环而被清除，并能表达 F 、 。第二节 弥 散性血管内凝血（ disseminated or diffuse intravascular coagulation， DIC）出现瘀斑？血压降低？ 致病因子 大量促凝物质入血 凝血因子和Pt被激活凝血酶形成MC中形成广泛微血栓继发性纤溶功能亢进临床表现 :出血休克器官功能障碍贫血一、 DIC的 原因和发病机制 原因1. 感染性疾病（细菌、病毒等感染和败血症）2. 恶性肿瘤（胰腺癌、结肠癌、肝癌、白血病等）3. 组织损伤（大手术和创伤、挤压综合征、大面积烧伤）4. 产科意外（胎盘早剥、羊水栓塞、宫内死胎等）5. 休克6. 血液系统疾病（急性溶血、紫癜）7. 其他：严重肝病、毒蛇咬伤、缺氧、酸中毒等。 发病机制 组织因子释放，启动外凝系统 VEC损伤，凝血、抗凝功能失调 血细胞破坏、血小板激活 促凝物质入血二、影响 DIC发生发展的因素 肝功能严重障碍 “Shwartzman”反应 单核巨噬细胞系统功能下降（封闭）多种凝血因子在肝内 合成 和 灭活。 PC、 PS、 AT- 及纤溶酶原合成 ，肝功能严重障碍时 ，凝血、抗凝 /纤溶功能紊乱。 血液高凝状态妊娠第三周始，孕妇血中 Pt及凝血因子逐渐 妊娠期，血中 AT- 、 tPA、 uPA胎盘产生的 PAI酸中毒VEC受损 肝素抗凝活性 PH 凝血因子酶活性 Pt聚集性 MC障碍休克MC障碍 血液淤滞、浓缩，血流慢 血细胞聚集酸中毒 VEC损伤巨大血管瘤 出现涡流 VEC受损低血 容量 肝肾血流 单核巨噬系统清除功能 三、典型 DIC的 3个时期及分型高凝期 消耗性低凝期 继发性纤溶期凝血纤溶系统凝血功能亢进微血栓形成纤溶系统也被激活凝血因子和血小板消耗纤溶系统继发性激活纤溶酶大量生成FDP产生实验室检查血液凝固性 升高 降低 降低凝血时间 缩短血小板粘附性 血小板 ， Fbg凝血时间延长血小板 ， Fbg , FDP， 3P试验阳性凝血酶时间延长急性 DIC， 高凝期不容易发现；消耗性低凝期和继发性纤溶亢进期可以部分交叉。分型： 按 DIC发生快慢分类 急性型 ：数小时至 1 2天内发病。主要表现： 休克、出血分期不明显， 实验室检查 明显异常。 见于 严重感染、异型输血、严重创伤 。亚急性型：数天内逐渐形成 DIC，表现介于 急慢性型之间 。常见于 恶性肿瘤转移、宫内死胎 等。慢性型 ：病程长，临床表现不明显，主要表现： 器官功能不全一定条件下可转为急性型。见于恶性肿瘤、胶原病、血管瘤。失 代偿型 ：凝血因子和 Pt消耗 生成，实验室可见 Pt和凝血因子 明显 ，主要表现： 出血、休克 。常见于急性型 DIC.代偿型 ： 凝血因子和 Pt消耗 生成，实验室检查无明显异常， 临床表现不明显 （可有轻度出血和血栓形成），见于轻度 DIC。过度代偿型：凝血因子和 Pt消耗 生成，出现 F 等凝血因子暂时性 ，出血及栓塞症状不明显。常见于慢性或恢复期 DIC。 按 DIC代偿情况分类第三节 DIC的临床表现出血、休克、器官功能障碍、