围术期合理用血免丁当

围术期合理用血围术期合理用血我们面临的血源 危机-需求急剧增加o 医学技术不断发展危重病人手术高难度手术 器官移植肿瘤手术量大幅度增加总量供不应求，季节性 “血荒 ”，结构性 “缺血 ”手术量的增加还有多大空间？13亿中国人，年心脏手术量： 15万2亿美国人，年心脏手术量： 38万饮食？人口增长？老龄化？国家医疗保障体系建立 对医院意味着什么？o 温总理：任内完成中国城乡医疗保障体系的建立 ！美国：医疗保险支出占 GDP的 16%商业险、老年险、低收入险； （ 2009GDP： 12794亿美元）英国：国民健康保险商业险，占 GDP 10 15；法国：公立医院免费，私立付费后 “报销 ”70 100，占GDP 12%；中国：？ 2009GDP:3339亿美元医疗紧缺资源？医疗紧缺资源？o 药品？o 设备？o 医院？o 医生？控制手术用血 刻不容缓问题o 问题一：术中输血的医嘱由谁来下？问题一：术中输血的医嘱由谁来下？1、麻醉医生；、麻醉医生；2、手术医生；、手术医生；o 问题二：你主要根据什么指标决定是否输问题二：你主要根据什么指标决定是否输血？血？1、根据出血量；、根据出血量；2、根据血流动力学变化；、根据血流动力学变化；3、根据、根据 HB/Hct改变；改变；麻醉医生的观念更新o 掌握术中输血的话语权！o 具备输血相关知识和诊断设备！o 掌握出凝血机制的相关知识和鉴别诊断的手段！卫生部 2000年颁布 临床输血技术规范手术病人输红细胞适应症手术病人输红细胞适应症 : 血红蛋白血红蛋白 100g/L，可以不输，可以不输 ; 血红蛋白血红蛋白 100g/L通常无须输入红细胞。通常无须输入红细胞。 血红蛋白血红蛋白 60100g/L是否须输血，应根据是否存在进是否须输血，应根据是否存在进行性器官缺血、进行性出血、血管内容量不足和氧行性器官缺血、进行性出血、血管内容量不足和氧合不佳等危险因素决定。合不佳等危险因素决定。目前进一步调整输红细胞指征o 目标输红细胞指征：目标输红细胞指征：Hb 70g/LlPT或 APTT正常值 1.5倍l纤维蛋白原 1g/L, 血小板 5 1010/L定义 原则 选择 目标合理容量治疗原则：原则：o 首要目标首要目标 : 维持循环容量，维持血压，保障大脑以及重要器官维持循环容量，维持血压，保障大脑以及重要器官的灌注；的灌注；（有效血压与人工胶体）（有效血压与人工胶体）o 第二目标第二目标 : 保持血氧携带能力，得到有效灌注的器官获得有效保持血氧携带能力，得到有效灌注的器官获得有效氧供；氧供；（ HB目标位：目标位： 7g，人工胶体），人工胶体）o 第三目标第三目标 : 恢复凝血和内环境稳定。恢复凝血和内环境稳定。（还能用人工胶体么？）（还能用人工胶体么？）围手术期、危重病人需要胶体治疗时，优先考虑应用人工胶围手术期、危重病人需要胶体治疗时，优先考虑应用人工胶体，特别是疗效及安全性已经过系统的临床研究验证的新一代体，特别是疗效及安全性已经过系统的临床研究验证的新一代6%羟乙基淀粉羟乙基淀粉 130 /0.4。合理使用人工胶体将有利于把白蛋白。合理使用人工胶体将有利于把白蛋白、血浆等稀缺的资源用于更需要的病人。、血浆等稀缺的资源用于更需要的病人。明胶明胶 (1915), 右旋糖酐右旋糖酐 (1947)(1974) 6% HES 450/0.7(1978)6% HES 200/0.62(1979/80)10%, 6% HES 200/0.5(1999) 万汶万汶6% HES 130/0.4人工胶体发展的历史胶体发展的最前沿产品不同胶体之间的差别产 品 平均分子量（ kDa)半衰期（ h）扩 容 强 度 对 凝血功能的影响对肾 功能影响过 敏反 应琥珀 酰 明胶尿 联 明胶贺 斯万汶30392001302-32-384-690%70-80%100%130%0-+0-+000+0-+00人工胶体的扩容强度与持久度主要与胶体的分子量和半衰期密切相关白蛋白与人工胶体 研究对象：腹部手术患者（胃肠、肝胆、胰腺） 分组：万汶 (n=332) vs 20%白蛋白 (n=332)o 术前所有患者的白蛋白都大于 30g/L结论：中等以上手术后（血浆白蛋白大于25g/L）使用万汶与白蛋白治疗并发症发生率无差异，而价格便宜 4/5。27万汶 用法用量l静脉输注l初始 10-20ml应缓慢输入，密切观察患者 情况l每日剂量 、 输注速度应根据患者失血量、血液动力学参数 及稀释效果 确定l每日最大剂量 50ml/kg围术期合理用血的心得1、术中基本扩容治疗万汶 500ml + 林格氏液 1000ml2、追加容量治疗（万汶 500ml + 林格氏液 500ml）倍数3、观察出血量达到或者超过 15%检查 HB/Hct，或者应用计算法估计 HB水平4、 HB实测值或者计算值接近 7g，血压稳定送检血标本查血常规、生化、血气、血乳酸等，并做好输血准备5、 HB实测值 7g，输红细