一例典型曲霉菌感染病例分享

病例 汇报目录PART ONE病史资料PART TWO辅助资料PART THREE治疗过程PART FOUR治疗过程中的疑惑PART ONE病史资料1ONE 病史资料沈 ， 男性， 54岁 2017年 12月 24日因 “ 高处坠落致颈部疼痛，双下肢不能活动 4小时 ” 入院。 既往史 ：否认 “ 高血压、糖尿病 、脑卒中、肝炎 ” 等 病史，否认手术史、输血史。 过敏史 ：有蚕蛹、海鲜过敏史，无药物过敏史。 个人 史 /婚育史 /家族史均无殊 。患者ONE 病史资料患者于 2017年 12月 24日不慎高 处 后翻 坠 落， 头颈 部着地，颈 部疼痛明 显 ，双下肢不能移 动 伴有全身多 处 擦 伤 。由 120送至当地医院， CT提示 C1及胸骨骨折，予以甲 强 龙 400mg静滴， 扩 容 补 液，因病情危重， 转 运至我院急 诊 科。 经 多学科会 诊 后，收住重症医学科 继续抢 救治 疗 。病程中神志清楚，无 恶 心呕吐，未 见 活 动 性大出血。起病及院前 抢 救 过 程ONE 病史资料 -入院体检01 02 一般查体： 神志清楚，气管居中。胸廓未见反常呼吸，胸部压痛（ -）。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，肝颈静脉反流征（ -），移动性浊音（ -）。全身多处擦伤。生命体征： BP :82/56mmHg， P:69次 /分， R:21次 /分，T:36.0 ， SPO2 98%（鼻导管吸氧 3L/min）心肺听诊： 两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率 69次 /分，律齐，未闻及病理性杂音。神经系统及四肢检查： 双侧瞳孔 2mm，光反应灵敏。颈软，脑膜刺激征（ -），双侧巴彬斯基征（ -）。双乳头连线平面以下感觉丧失，双上肢肌力 4级，双下肢肌力 0级，四肢未见畸形。03 04PART TWO辅助资料2TWO 辅助资料 -实验室检查入院三大常规及血生化入科动脉血气AB 血常规：血红蛋白 120g/L，红细胞 3.7*1012/L，白细胞 8.77*109/L，血小板 99.0 *109/L ，中性粒细胞 8.1*109/L ，中性粒细胞 % 92.4%，淋巴细胞 0.38 *109/L ，淋巴细胞 % 4.3%。 尿常规：正常。 粪便常规：正常。 肌酸激酶 981U/L，肌酸激酶同工酶 52U/L，淀粉酶 86U/L，乳酸脱氢酶 468U/L，血肌酐 46mmol/L，尿素氮 7.9mmol/L，谷丙转氨酶 19.5U/L，白蛋白 37.0g/L，总蛋白 60.2g/L。 PH 7.386， PO2 99.3mmHg， PCO2 40.3mmHg， HCO3 25.3mmol/l， BE 0mmol/l， Lac 0.92mmol/l。辅助资料 -影像学检查TWO12月 24日胸部CT1、两肺上下叶、右中叶后部炎性改 变 ，两 侧 胸腔少量 积 液；2、胸骨及右 侧 第 1、 2肋骨，左 侧第 1肋骨骨折。TWO 辅助资料 -影像学检查12月 27日 颈 、胸椎 CT1、寰椎右 侧块 、右 侧 横突、左 侧 前弓、后弓多 发 骨折，骨折 线 累 积 右侧 横突孔，寰枢关 节 半脱位2、 C5、 6椎体 轻 度后前移位， C7左侧 椎弓峡部、关 节 突、横突及椎板骨折， C5-C7右 侧 横突骨折3、 T1-T4椎体骨折， T2椎体爆裂骨折伴生理曲度成角 错 位畸形，骨 块 后移 进 入椎管， T2椎管骨性狭窄， 对应 脊髓 损伤 ， T2两 侧 椎弓根及峡部骨折， T3、 4左 侧 椎板及横突骨折TWO 辅助资料 -影像学检查12月 27日 颈 、胸椎 CTTWO 辅助资料 -影像学检查12月 27日 颈 、胸椎 MR1、 C1、 C7、 T1-4及 T12、 L1、 2椎体及附件散在骨髓水肿， T2椎体压缩性骨折，骨块后移，相应椎管狭窄，脊髓受压， C7-T5脊髓信号异常，考虑脊髓损伤 2、 T9、 10椎间盘稍膨隆 3、颈后部、胸背部及椎旁软组织肿胀。TWO 入院诊断一、多 发 性 损伤脊柱脊髓损伤第一 颈 椎骨折颈 髓 损伤胸椎骨折（ T1-4)胸髓 损伤 伴截 瘫胸部 损伤胸骨骨折多 发 性肋骨骨折肺挫 伤二、脊髓休克TWO 辅助资料 -病情评估入院 24小 时 APACHE 评 分 9分， 预计 死亡率 4.92%。创伤 CRASHPLAN评 估：C（心 脏 ）：患者心率及心律正常，心音听 诊 正常，血 压 偏低，需小 剂 量去甲 肾 上腺素 维 持；R（呼吸）：呼吸偏促， SPO2正常，入科 动 脉血气提示无呼吸衰竭，但影像学 检查 提示存在肺挫 伤 ；A（腹部）：腹部 查 体及影像学 检查 未 见 异常；S（脊柱）：患者 颈 椎、胸椎多 处 椎体骨折（ C1、 T1-T4）， T2椎体爆裂性骨折， 对应 椎管狭窄。H（ 头颅 ）：未 见 开放性 创 口， CT颅 内未 见 出血；P（骨盆）：无骨盆骨折；L（四肢）：四肢未 见 畸形，双上肢肌力 4级 ，双下肢肌力 0级 ；A（血管）：无大血管 损伤 依据，需密切 观 察；N（神 经 ）：双乳 头 平面以下感 觉 散失，双 侧 巴彬斯基征（ -）。TWO 辅助资料 -病情评估损伤严 重度 评 分（ AIS-ISS） ： ISS为 35分， 评 价 为严 重 损伤 ，病死率明 显增高。部位 头颈部胸部 面部 腹部及盆腔四肢及骨盆体表AIS分值3分 5分 1分 1分 1分 1分AIS 90评 分（ 简 明 损伤评 分）ISS评 分（ 创伤严 重度 评 分） =3个不同部位最高 AIS分 值 的平方和。该 患者 ISS为 35分轻伤 ： ISS 16分 重 伤 ： ISS 16分 严 重 损伤 ： ISS25分。ISS20分，病死率明 显 升高。PART THREE关于治疗3早期综合抢救治疗手术治疗及围手术期管理2017年 12月24日 -2018年1月 4日抗感染治疗2018年 1月 5日 -1月 8日2018年 1月 9日 -2月 27日THREE 早期综合抢救治疗1、 ICU中心 监护 ，特 级护 理。2、卧床， 颈 托固定，避免二次 损伤 。3、吸氧，鼓励患者咳痰。4、因患者在外院已行激素冲 击 治 疗 ，故予以甘露醇 150ml+地塞米松5mg q8h静滴，减 轻 脊髓水 肿 。5、建立深静脉通路，持 续 液体复 苏 ，小 剂 量去甲 肾 上腺素 维 持 续 血 压，改善 组织 灌注。6、因患者存在肺挫 伤 及多 处 皮肤擦 伤 ，故使用 头孢 西丁抗感染。7、 TAT预 防破 伤风 ，泮托拉 唑预 防 应 激性 溃疡 ， 纠 正 电 解 质 紊乱等。THREE 手术治疗及围手术期管理1、入院后完善胸部及 颈 椎、胸椎 CT三 维 重建及 颈 、胸椎 MR检查 。2、脊柱外科会 诊认为 有明确手 术 指征，胸外科会 诊 后 认为 胸骨骨折及肋骨骨折可保守治疗 。3、 1月 6日在全麻下行 “T2爆裂性骨折伴截 瘫 后路减 压 复位椎弓根螺 钉 内固定 +后外 侧 植骨融合 术 ”， 术 中出血 1500ml， 术 中 输红细 胞 悬 液 4.5u，新 鲜 冰 冻 血 浆 350ml，自体血回 输洗 涤红细 胞 700ml。4、 术 后患者出 现 高 热 ，血 压 下降，感染指 标 及血乳酸快速上升，排除活 动 性出血后，考虑 存在感染性休克（血行？），予以 积 极液体复 苏 ， 调 整抗生素方案（ 1月 7日凌晨停用 头孢 孟多，改 为哌 拉西林他 唑 巴坦， 1月 7日下午更改 为 美 罗 培南 联 合去甲万古霉素）。患者体温逐步降至正常，循 环 改善，休克逐步 纠 正。5、 术 后患者截 瘫 平面及四肢肌力改善不明 显 。 1月 8日 经评 估后拔除气管插管，撤离呼吸机，当日面罩低流量吸氧下呼吸循 环稳 定。THREE 抗感染治疗患者 1月 8日撤机拔管，夜 间 脉氧 饱 和度 稳 定， 1月 9日 查 房 时 患者 诉 胸 闷闭气，很快出 现 口唇及四肢末梢紫 绀 ， SPO2 下降至 30%。 查 体：意 识转 浅昏迷，右 侧 胸廓抬起不明 显 ，听 诊 右肺呼吸音低。急性呼吸衰竭 气管插管机械通气急性肺栓塞？ 肺部感染加重？THREE 抗感染治疗患者气管插管，机械通气后， FIO2 100%供氧下 SPO2上升 缓 慢， 顽 固性低氧血症，伴有血 压 快速下降，心率 100次 /分， 动 脉血气提示 I型呼吸衰竭， 纤维 支气管 镜检查 主气道内未 见 明 显 痰栓。 D-二聚体 检查 阴性，心 电图 未 见 右心 负 荷增高表 现 。肺栓塞 Wells评 分 2.5分肺栓塞改良 Geneva评 分 5分因患者氧合功能差，无法急 诊 行CTPA确 诊 ，根据肺栓塞 wells及Geneva评 分中度可疑，故予以低分子肝素 2500iu q12h抗凝治疗 。后期复 查 CTPA未 见 血栓。THREE 肺部影像学变化2017年 12月 24日 2018年 1月 11日THREE 抗感染治疗12月 24日 -12月 29日 头孢 西丁；12月 29日因 头孢 西丁缺 货 ，更改 为头孢 孟多；1月 6日 术 后出 现 感染性休克，抗生素 调 整 为 美 罗 培南 +去甲万古霉素1月 11日肺部 CT提示左上肺小空洞，双肺少 许 炎症是否 调 整抗生素？THREE 抗感染治疗针对术 后感染性休克治 疗评 价THREE 抗感染治疗针对术 后感染性休克治 疗评 价THREE 抗感染治疗细 菌学培养 结 果1月 11日痰培养：曲霉菌生 长 1月 13日痰培养：培养 3天无 细 菌生 长 ；复 查1月 7日送 检 双份血培养 1月 13日双份血培养 结 果（ -）。1月 15日 导 管血培养： 头 状葡萄球菌（美 罗 培南耐 药 ，万古霉素敏感）1月 15日双份外周血培养 结 果 （ -）。结论 ：患者 术 后出 现 感染性休克，使用去甲万古霉素 联 合美 罗 培南抗感染有效，考 虑 血行感染， 头 状葡萄球菌致病可能性大，肺部是否曲霉菌感染不能确 诊 ，可动态 复 查 。 1月 17日将美 罗 培南降档 为 舒普深， 1月 19日因休克 纠 正，血培养 转阴，停用去甲万古霉素。THREE 抗感染治疗患者血行感染控制 满 意后， 为 何始 终 存在 发热 ？是否存在未控制的感染源？THREE 抗感染治疗A、是否血行感染有反复？体内已无深静脉 导 管， 1月 24日双份 外周血培养 为 阴性B、肺部感染？1、胸部 CT提示右肺下叶 实变 ，左肺上叶不 规则 空洞明 显扩 大，考 虑 真菌感染；2、 1月 19日痰培养出 仅对 舒普深敏感的 鲍 曼不 动