结核性脑膜炎PPT课件

* 结核结核性脑膜炎 tuberculous meningitis护理查房徐医附院 PICU曹利1病例回顾 患儿 吴熙，男， 9月， 10余天前出现发烧，体温最高达38.7 ，在当地医院输液治疗 4天，体温可降，但易反复，07-16下午患儿突然出现左眼球运动障碍，急诊以 “败血症？、中枢神经系统感染？、肺炎 ”收入我科。其母怀孕期间曾患活动性肺结核，生产后予抗结核治疗。患儿入室时神志清楚，精神反应欠佳，轻度贫血貌，左眼球运动欠灵活，心率 165次 /分，呼吸 40次 /分，四肢活动好，肌张力正常，治疗上予抗感染、抗病毒、能量保护脏器。* 结核 2病历资料 07-16脑脊液检查 脑脊液常规：潘氏试验： 1+，外观：微混，淡黄色， 体液白细胞： 186*106/L，脑脊液生化：氯 113.6mmol/L，葡萄糖 2.54mmol/L，蛋白 0.85g/L 脑脊液免疫球蛋白 IgA： 11.3mg/L, IgM： 4.82mg/L IgG：101mg/L 07-16血常规：白细胞 19.3*109/L，淋巴细胞 6.2*109/L，中性粒细胞 12.05*109/L 07-16肝肾功、电解质：谷草 62U/L，谷丙 27U/L，乳酸脱氢酶 1409U/L， CK： 65U/L， U/L* 结核 3病历资料 患儿从 07-17到 07-18均有发热，最高达 38.9 ，应用退烧药及物理降温可降至正常。 07-19体温正常， 20号下午到30号仍有间断发热。胸片示：支气管肺炎胸部示两肺多发异常密度影，考虑感染病变、部分陈旧灶，右肺门、纵膈内及脊柱旁多发淋巴结增大钙化，两侧腋窝增大淋巴结，考虑结核可能性大。* 结核 4病例资料 07-22号，颈部抵抗， PPD实验处皮肤可见红色结节，直径约 1mm，未见水泡 07-22 脑脊液常规：潘氏试验： 1+，体液白细胞 197*6/L，单个核细胞百分比 95.9%，脑脊液生化：氯： 108mmol/L，葡萄糖 1.11mmol/L，蛋白 1.02g/L，实验室查血及脑脊液 -均为阴性。 会诊意见：结合患儿病史，发病特点，有结核病人接触史，胸部影像学改变，尤其是第二次脑脊液检查进一步支持结核性脑膜炎诊断。予异烟肼、利福平、乙胺丁醇抗结核治疗，口服强的松，予甘露醇降颅压，地塞米松减轻炎症反应。* 结核 5病例资料 患儿从 07-22到 08-03仍有发热，热峰可达 38.5 39.5 。 08-01 复查脑脊液结果：潘氏试验： 1+，外观无色透明，体液白细胞 109*6/L，单个核细胞百分比 87.1 %，脑脊液生化：氯： 112.4 /L，葡萄糖 1.8 mmol/L，蛋白0.52 g/L。复查脑脊液生化及常规指标较前下降，治疗有效，继续原治疗。* 结核 6病历资料 08-11复查脑脊液 脑脊液常规：潘氏试验：弱阳性， 外观：透明，无色 体液白细胞： 57*106/L 从 08-09到 08-12体温正常 08-12号出院，回家继续服用抗结核药物。* 结核 7问题思考 病毒性脑膜炎、化脓性脑膜炎和结核性脑膜炎脑脊液化验的 区别 ？ 腰椎穿刺术 的护理 高热惊厥 的护理 怎么判别结核病是否具备 传染性* 结核 8腰椎穿刺的护理 【 护理评估 】 1. 了解患者对腰椎穿刺术的认识和心理准备。 2. 评估腰椎穿刺环境是否符合要求，查看所需用物是否完备。 【 护理措施 】 1. 穿刺前向患者及家属说明其目的和注意事项，消除心里紧张，取得配合。 2. 帮助患者取合适的体位。穿刺是患者侧卧于床上，头向胸部弯曲，双手抱膝贴近腹部，使脊柱尽量后弓，便于穿刺进针。 3. 应用无菌技术配合穿刺操作者。密切观察生命体征、神智、瞳孔、面色等变化，并协助采集脑脊液标本送检。 4. 术后协助患者去卧 46小时，防止颅内压降低所致头痛。 5. 观察穿刺点有无血肿、渗液，保持穿刺术清洁和干燥 。* 结核 9高热惊厥护理常规 1、按高热护理常规 2、平卧、头侧向一侧，解松衣领裤带，用纱布包裹的压舌垫上、下门牙之间防止咬伤舌部，但在牙关紧闭时，切勿强行张开。 3、按医嘱给予镇静剂，必要时用约束带保护患儿，防止发生坠床或摔伤现象，在用止痉药同时给予物理降温或解热剂。 4、氧气吸入，保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。 5、惊厥持续状态应准备抢救物品，如人工呼吸器，气管插管，吸引器喉镜等，做好抢救配合工作。 6、惊厥缓解后，须保持安静，避免刺激和不必要的检查，治疗、护理操作应尽量集中进行，动作宜轻柔敏捷。 7、密切观察病情* 结核 10怎么判别结核病是否具备传染性 首先必须明确一点的是：肺结核有传染性，是只痰里查出结核分枝杆菌的病人才有传染性，才是传染源；而结核分枝杆菌主要通过空气中传播的，如咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话等方式等，把含有病菌的微滴排到空气中而传播。所以空气飞沫传播是肺结核最重要的传播途径。经消化道和皮肤等其他途径传播实属罕见。 要判别肺结核是否有传染性，简单一点的方法，可通过影像学检查对比，如先前的病灶消失了，出现钙化了，出现纤维灶了，就在一定程度上证明结核基本愈合，传染性的几率也就降低了。 当然要完全证实肺结核无传染性，还必须依赖痰液检查， 3次以上痰菌阴性才能考虑传染性较小。另外留痰是否合格，是否晨痰也要成为考虑的因素。* 结核正确留取痰标本的方法是： 1.病人留痰标本前用清水漱口，以清除口腔内的食物残渣及部分杂菌 ； 2.做深呼吸数次后，收腹用力咳出来自支气管深部的脓样或粘液样痰液，痰量不少于毫升，避免留取唾液或鼻咽部分泌物； 3.留痰标本要使用专用的痰盒，并及时送实验室检查，以免干燥妨碍检查； 4.在治疗期留痰培养标本时，应在停药 48小时后留取 。 5.无痰或少痰者应使用浓盐水刺激排痰；或拍背咳嗽使痰液排出。11概 述结核性脑膜炎 ,简称 结脑小儿结核病中 最严重 的类型多见于 3岁以内 婴幼儿 ，约占 60若诊断不及时和治疗不当， 病死率及后遗症的发生率高早期诊断和合理治疗 是改善预后的关键。 * 结核 12发病机制 全身 性粟粒性结核病的一部分。 通过 血行播散 ，结核菌进入蛛网膜下腔及脑脊液中所致。 偶见脊椎、中耳或乳突的结核灶 直接蔓延 侵犯脑膜。* 结核 13病 理 脑膜病变 脑实质损伤 脑血管病变 颅神经损伤 脑积水和脑室管膜炎 脊髓病变* 结核 14临床表现* 七年制结核中期（脑膜刺激期）晚期（昏迷期）早 期 (前驱期 )典型结脑起病缓慢 ,人为分为三期 15早 期 (前驱期 ) 1 约 l 2周；2 主要症状为 性格改变 ，如少言、懒动、 易倦、烦躁、易怒等；3 可有发热、纳差、盗汗、消瘦、呕吐、便秘 (婴儿可为腹泻 )等；4 年长儿可自诉头痛；5 婴儿表现为蹙眉皱额，或凝视、嗜睡， 或发育迟滞等。* 结核 16中期（脑膜刺激期）1 约 1 2周；2 高颅压 症状，如头痛、喷射性呕吐、 嗜睡或烦躁，可有惊厥， 脑膜刺激征 ， 小婴儿前囟膨隆、颅缝裂开；3 此期可有 颅神经瘫痪 ，如面神经瘫痪、 动眼神经和外展神经瘫痪；4 部分患儿出现 脑实质损害 的体征，如定向障碍、运 动障碍或语言障碍。* 结核 17晚期（昏迷期）1 约 l 3周；2 以上症状加重，出现 昏迷 。3 可有水、盐代谢紊乱，惊厥频繁 脑疝 死亡。* 结核 18不典型结脑 婴幼儿起病急，进展较快，有时仅以惊厥为 主诉；早期出现脑实质损害者，表现为舞蹈症或精神障碍；早期出现脑血管损害者，表现为肢体瘫痪；合并脑结核瘤者可似颅内肿瘤表现；颅外结核病变极端严重，掩盖脑膜炎表现。* 结核 19分型（病理、病情、临床表现）分型特点浆液型 脑底脑膜炎型 脑膜脑炎型 脊髓型病变部位 脑底 脑底 脑膜 脑实质 脊髓脑膜刺激征 - + + +颅神经障碍 - + + -脑脊液 -+ + + + + +病程 早期 中期 中期，病程长 中期，病程长病情 轻 重 迁延不愈，恶化 恢复慢预后 好 差 差 差，后遗症* 结核诊 断 病史 临床表现 脑脊液检查 其他检查 影像学检查* 结核 21病史 结核接触史：对小婴儿诊断尤为重要 卡介苗接种史 ：绝大多数未接种 既往结核病史： 1年内发现结核病未经治疗 近期急性传染病史：常为结核病恶化的诱因* 结核 22临床表现 结核中毒症状 结核早、中、晚期临床表现：性格改变、顽固性便秘、高颅压、脑膜刺激征、颅神经损害、抽搐、昏迷等。 眼底检查发现有脉络膜粟粒结节对诊断有帮助。* 结核 23PPD试验的做法及结果判断 皮试做法： 标准剂量是 5结核菌素单位（ 0.1毫升） ，进行皮内注射，并在 48至 72小时后观察结果。一个曾经暴露在病菌的人会显示出免疫反应。 这个测试的结果通过硬结（明显突起的硬化区）的直径（垂直于手臂）来反映。如果不存在任何硬结，结果应记录为 0 mm。皮肤的红斑不应加以测量。如果一个人有阳性的测试史，其他的测试是不需要的。结果判断： 试验后 72小时观察结果，以局部皮下硬结大小为准。 1.阴性：用（ ）表示，无硬结或局部皮肤轻度发红或硬结平均直径小于 5mm； 2.阳性：用（）的多少表示： （）：硬结平均直径 5 9mm； （）：硬结平均直径 10 19mm。 3.强阳性：用（）的多少表示： （）：硬结平均直径 20mm； （）：局部出现水泡坏死或淋巴管炎。* 结核 24PPD实验的临床意义 1.结核病流行病学调查，了解结核感染率和年感染率。 2.用于判定 BCG接种是否成功（结素阳转）。 3.PPD强阳性伴有肺部病灶时，则有利于结核病的诊断。但肺部无病灶时，说明机体处于结核菌敏感状态。 4.PPD试验一般阳性则诊断意义不大，仅表示体内具有一定的抗体，毋需治疗 5.PPD试验对婴幼儿诊断价值高于成人，因其自然感染率尚低。但对于没有接种过卡介苗 3岁以下的儿童来说，一旦阳性可视为结核菌感染状态，需要预防投药。 6.PPD首次皮试如阴性，一周后再次皮试仍为阴性一般作为无结核感染。如来年再 PPD试验阳转应作为新感染者可据条件给予化学预防。* 结核 25PPD实验的临床意义 7.PPD试验阴性一般视为无结核菌感染，需加大浓度重复试验，如仍获得阴性结果则可排除结核菌感染。 8.PPD试验阴性反应除表示没有结核菌感染外，尚应考虑以下情况，结核菌感染后需 4 8周才建立充分变态反应，在该变态反应产生之前 PPD试验可呈阴性。 应用糖皮质激素等免疫抑制药物或营养不良、麻疹、百日咳等病人 PPD试验反应亦可暂时消失。 严重结核病及各种重危病人对 PPD试验无反应或仅出现弱阳性，与人体免疫力及变态反应暂时受抑有关，待病情好转可转为阳性反应。 其他如淋巴细胞免疫系统缺陷（如白血病、淋巴瘤、结节病、艾滋病等）病人或年老体衰者的 PPD试验反应亦常为阴性。 9.对 PPD试验近期阳转者，应视为结核菌新感染者。 10.不同稀释浓度的 PPD试验阳性结果只表示反应的强弱，但稀释浓度的 110 000阳性结果比稀释浓度较低的 12 000阳性结果在诊断结核病上意义较大。* 结核 26脑脊液检查 压力：增高； 外观：无色透明或呈 毛玻璃 样，蛛网膜下腔阻塞时，可呈黄色； 蜘蛛网状膜 ：脑脊液静置 12 24小时后可形成蜘 蛛网状膜； 白细胞：多为 5010 6/L 50010 6/L，脑膜新病 灶或结核瘤破溃时，白细胞数可 100010 6； 分类：单核多核，早期可多核单核； 糖和氯化物：均降低 ； 蛋白：增高； 检菌：蜘蛛网状膜时 结核杆菌检出 率高。* 结核 27其他检查 结核菌抗原检测：敏感、快速 抗结核抗体测定 ： PPD-IgM 和 PPD-IgG抗 体升高 腺苷脱氨酶 (ADA)活性测定：早期诊断方法 结核菌素试验：阳性对诊断有帮助 脑脊液结核菌培养：可靠依据 聚合酶链反应 (PCR