病毒性肝炎的药物治疗和管理PPT课件

病毒性肝炎的规范治疗病毒性肝炎的规范治疗和肝病病人的管理和肝病病人的管理1病毒性肝炎的病原学分型，目前已被病毒性肝炎的病原学分型，目前已被公认的有甲、乙、丙、丁、戊五种肝炎病公认的有甲、乙、丙、丁、戊五种肝炎病毒，除乙型肝炎病毒为毒，除乙型肝炎病毒为 DNA病毒外，其余病毒外，其余均为均为 RNA病毒。病毒。 l 急性肝炎急性肝炎 ；分为急性；分为急性 黄疸黄疸 型肝炎和急性无型肝炎和急性无 黄疸黄疸型肝炎。型肝炎。（ 1） 黄疸黄疸 前期前期 有畏寒、发热、乏力、食欲不振、有畏寒、发热、乏力、食欲不振、恶心、厌油、腹部不适、肝区痛、尿色逐渐加恶心、厌油、腹部不适、肝区痛、尿色逐渐加深。深。（ 2） 黄疸黄疸 期期 热退，巩膜、皮肤黄染，热退，巩膜、皮肤黄染， 黄疸黄疸 出现而出现而自觉症状有所好转，肝大伴压痛、叩击痛，部分自觉症状有所好转，肝大伴压痛、叩击痛，部分患者轻度患者轻度 脾大脾大 。（ 3）恢复期）恢复期 黄疸逐渐消退，症状减轻以至消失，黄疸逐渐消退，症状减轻以至消失，肝脾恢复正常，肝功能逐渐恢复。肝脾恢复正常，肝功能逐渐恢复。 2l 慢性肝炎慢性肝炎既往有乙型、丙型、丁型肝炎或既往有乙型、丙型、丁型肝炎或 HBsAg携带史或携带史或 急性肝急性肝炎炎 病程超过病程超过 6个月，而目前仍有肝炎症状、体征及肝功个月，而目前仍有肝炎症状、体征及肝功能异常者，可以诊断为能异常者，可以诊断为 慢性肝炎慢性肝炎 。常见症状为乏力、全。常见症状为乏力、全身不适、食欲减退、肝区不适或疼痛、腹胀、低热，体身不适、食欲减退、肝区不适或疼痛、腹胀、低热，体征为面色晦暗、巩膜黄染、可有蜘蛛征为面色晦暗、巩膜黄染、可有蜘蛛 痣痣 或肝掌、肝大、或肝掌、肝大、质地中等或充实感，有叩痛，质地中等或充实感，有叩痛， 脾大脾大 严重者，可有黄疸加严重者，可有黄疸加深、腹腔积液、下肢深、腹腔积液、下肢 水肿水肿 、出血倾向及、出血倾向及 肝性脑病肝性脑病 ，根据，根据肝损害程度临床可分为：肝损害程度临床可分为：（ 1）轻度）轻度 症状不明显或虽有症状体征，但生化指标仅症状不明显或虽有症状体征，但生化指标仅 1 2项轻度异常者。项轻度异常者。（ 2）中度）中度 症状、体征，居于轻度和重度之间者。症状、体征，居于轻度和重度之间者。（ 3）重度）重度 有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、便溏等，可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛胀、便溏等，可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛 痣痣 或肝脾肿或肝脾肿大，而排除其他原因且无门脉高压症者。大，而排除其他原因且无门脉高压症者。凡白蛋白凡白蛋白 32g/L，胆红素，胆红素 85.5mol/L，凝血酶原，凝血酶原活动度活动度 60% 40%，三项检测中有一项者，即可诊断为，三项检测中有一项者，即可诊断为慢性肝炎慢性肝炎 重度。重度。3l 3.重型肝炎重型肝炎（ 1）急性）急性 重型肝炎重型肝炎 起病急，进展快，黄疸深，肝脏小。起病急，进展快，黄疸深，肝脏小。起病后起病后 10天内，迅速出现神经精神症状，出血倾向明显天内，迅速出现神经精神症状，出血倾向明显并可出现肝臭、腹腔积液、并可出现肝臭、腹腔积液、 肝肾综合征肝肾综合征 、凝血酶原活动、凝血酶原活动度低于度低于 40%而排除其他原因者，胆固醇低，肝功能明显而排除其他原因者，胆固醇低，肝功能明显异常。异常。（ 2）亚急性）亚急性 重型肝炎重型肝炎 在起病在起病 10天以后，仍有极度乏力、天以后，仍有极度乏力、纳差、重度黄疸（胆红素纳差、重度黄疸（胆红素 171mol/L）、腹胀并腹腔）、腹胀并腹腔积液形成，多有明显出血现象，一般肝缩小不突出，积液形成，多有明显出血现象，一般肝缩小不突出， 肝肝性脑病性脑病 多见于后期肝功能严重损害：血清多见于后期肝功能严重损害：血清 ALT升高或升升高或升高不明显，而总胆红素明显升高即：胆酶分离，高不明显，而总胆红素明显升高即：胆酶分离， A/G比比例倒置，丙种球蛋白升高，凝血酶原时间延长，凝血酶例倒置，丙种球蛋白升高，凝血酶原时间延长，凝血酶原活动度原活动度 40%。（ 3）慢性）慢性 重型肝炎重型肝炎 有有 慢性肝炎慢性肝炎 肝硬化肝硬化 或有乙型肝炎表面或有乙型肝炎表面抗原携带史，影像学、腹腔镜检查或肝穿刺支持抗原携带史，影像学、腹腔镜检查或肝穿刺支持 慢性肝慢性肝炎炎 表现者，并出现亚急性重症肝炎的临床表现和实验室表现者，并出现亚急性重症肝炎的临床表现和实验室改变为慢性改变为慢性 重型肝炎重型肝炎 。 4表表 1 慢性肝炎的实验室检查异常程度慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标参考指标项目项目 轻度轻度 中度中度 重度重度 ALT和和 /或或AST倍倍 倍倍 倍倍 TBil 2倍倍 倍倍 5倍倍 倍倍 ALB 35 35 32 32 A/G 1.4 1.4 1.0 1.0 EP% 21 21 26 26 PTA% 70 70 60 60 40 胆碱酯酶胆碱酯酶 5400 5400 4500 4500 5l4.淤胆型肝炎淤胆型肝炎起病类似急性黄疸型肝炎，但自觉症起病类似急性黄疸型肝炎，但自觉症状常较轻，有明显肝大、皮肤瘙痒、大便状常较轻，有明显肝大、皮肤瘙痒、大便色浅，血清碱性磷酸酶、色浅，血清碱性磷酸酶、 -转肽酶、胆固转肽酶、胆固醇均有明显增高，黄疸深，胆红素升高以醇均有明显增高，黄疸深，胆红素升高以直接增高为主，转氨酶上升幅度小，凝血直接增高为主，转氨酶上升幅度小，凝血酶原时间和凝血酶原活动度正常。酶原时间和凝血酶原活动度正常。较轻的临床症状和深度黄疸不相平行较轻的临床症状和深度黄疸不相平行为其特点。为其特点。6l 5.肝炎后肝炎后 肝硬化肝硬化早期早期 肝硬化肝硬化 必须依靠病理诊断、超声和必须依靠病理诊断、超声和 CT检检查以及胃镜等。查以及胃镜等。腹腔镜检查最有参考价值。腹腔镜检查最有参考价值。临床诊断临床诊断 肝硬化肝硬化 ，指慢性肝炎病人有门脉高，指慢性肝炎病人有门脉高压表现，如腹壁及食管压表现，如腹壁及食管 静脉曲张静脉曲张 ，腹腔积液、肝，腹腔积液、肝脏缩小，脏缩小， 脾大脾大 ，门静脉、脾静脉内径增宽，且排，门静脉、脾静脉内径增宽，且排除其他原因能引起门脉高压者。除其他原因能引起门脉高压者。依肝炎活动程度分为活动性和静止性依肝炎活动程度分为活动性和静止性 肝硬肝硬化化 。7病毒性肝炎的理化检查病毒性肝炎的理化检查8l 1.肝功能检测肝功能检测（ 1）血清酶学：）血清酶学： ALT在肝细胞胞浆中的浓度比血清高在肝细胞胞浆中的浓度比血清高 104倍，只要有倍，只要有 1%肝细胞坏死可使血清浓度升高肝细胞坏死可使血清浓度升高 1倍，倍， 急性急性肝炎肝炎 阳性率达阳性率达 80% 100%。AST 80%在肝细胞线粒体内，一般情况下，在肝细胞线粒体内，一般情况下， 肝损伤肝损伤以以 ALT升高为主，若血清升高为主，若血清 AST明显增高，常表示肝细胞明显增高，常表示肝细胞严重坏死。严重坏死。转氨酶增高的程度大致与病变严重程度相平行，但转氨酶增高的程度大致与病变严重程度相平行，但重症肝炎时，可出现胆红素不断增高，而转氨酶反而下重症肝炎时，可出现胆红素不断增高，而转氨酶反而下降，即胆酶分离，提示肝细胞坏死严重。降，即胆酶分离，提示肝细胞坏死严重。（ 2）血清蛋白检：）血清蛋白检： 常把血清蛋白作为肝脏蛋白代谢的生常把血清蛋白作为肝脏蛋白代谢的生化指标，慢性肝炎肝硬化时，常有血清白蛋白下降，球化指标，慢性肝炎肝硬化时，常有血清白蛋白下降，球蛋白水平升高。蛋白水平升高。（ 3）血清胆红素：）血清胆红素： 肝功损伤致胆红素水平升高，除肝功损伤致胆红素水平升高，除 淤胆淤胆型肝炎型肝炎 外，胆红素水平与外，胆红素水平与 肝损伤肝损伤 严重程度成正比。严重程度成正比。（ 4）凝血酶原时间：（）凝血酶原时间：（ PT） 能敏感反应肝脏合成凝血能敏感反应肝脏合成凝血因子因子 、 、 、 的情况，肝病时的情况，肝病时 PT长短与长短与 肝损伤肝损伤 程程度呈正相关。度呈正相关。 9l 2.肝炎病毒标志检测肝炎病毒标志检测（ 1）甲型肝炎：）甲型肝炎： 血清抗血清抗 -HAVIgM阳性可确诊为阳性可确诊为 HAV近期感染，抗近期感染，抗 -HAV-IgG阳性提示既往感染且已有免疫力。阳性提示既往感染且已有免疫力。（ 2）乙型肝炎）乙型肝炎 HBsAg与抗与抗 -HBs： HBsAg阳性示处于感染阶段，抗阳性示处于感染阶段，抗 -HBs为保护为保护性抗体阳性示已产生对性抗体阳性示已产生对 HBV的免疫力。的免疫力。 HBeAg与抗与抗 -HBe： HBeAg阳性为阳性为 HBV活跃复制及传染性强的指活跃复制及传染性强的指标，抗标，抗 -HBe阳性表示疾病有缓解感染性减弱。阳性表示疾病有缓解感染性减弱。 HBcAg与抗与抗 -HBc：抗：抗 -HBc为为 HBV感染的标志，抗感染的标志，抗 -HBc IgM阳性阳性提示处于感染早期，体内有病毒复制。提示处于感染早期，体内有病毒复制。血清中血清中 HBV DNA阳性，直接反应阳性，直接反应 HBV活跃复制具有传染性。活跃复制具有传染性。（ 3）丙型肝炎：）丙型肝炎： 抗抗 -HCV为为 HCV感染标记，不是保护性抗体。血清感染标记，不是保护性抗体。血清HCV-RNA阳性示病毒活跃复制具有传染性。阳性示病毒活跃复制具有传染性。（ 4）丁型肝炎：）丁型肝炎： HDV为缺陷病毒，依赖为缺陷病毒，依赖 HBsAg才能复制，可表现才能复制，可表现为为 HDV-HBV同时感染。检出同时感染。检出 HDV-RNA则是更直接、更特异的诊则是更直接、更特异的诊断方法。断方法。（ 5）戊型肝炎：）戊型肝炎： 血清中检出抗血清中检出抗 -HEVIgM抗体为急性感染；抗抗体为急性感染；抗 -HEV IgG在血清中持续时间短于在血清中持续时间短于 1年。故抗年。故抗 -HEV IgM、抗、抗 -HEV IgG均均可作为可作为 HEV近期感染指标。近期感染指标。 10l 3.肝穿活组织检查肝穿活组织检查是诊断各型病毒性肝炎的主要指标，亦是诊断早是诊断各型病毒性肝炎的主要指标，亦是诊断早期肝硬化的确切证据，但因为系创伤性检查尚不期肝硬化的确切证据，但因为系创伤性检查尚不能普及亦不作为首选。能普及亦不作为首选。l 4.超声及电子计算机断层扫描（超声及电子计算机断层扫描（ CT）超声检查应用非常广泛，慢性肝炎、肝炎肝硬化超声检查应用非常广泛，慢性肝炎、肝炎肝硬化的诊断指标，已明确并可帮助肝硬化与的诊断指标，已明确并可帮助肝硬化与 肝癌肝癌 及黄及黄疸的鉴别。疸的鉴别。 CT检查亦对上述诊断有重要价值。检查亦对上述诊断有重要价值。 11病毒性肝炎治疗病毒性肝炎治疗12一、一般治疗一、一般治疗l 急性肝炎及慢性肝炎活动期，需住院治疗、卧床急性肝炎及慢性肝炎活动期，需住院治疗、卧床休息、合理营养、保证热量、蛋白质、维生素供休息、合理营养、保证热量、蛋白质、维生素供给，严禁饮酒，恢复期应逐渐增加活动。给，严禁饮酒，恢复期应逐渐增加活动。l 慢性肝炎静止期，可做力所能及的工作，慢性肝炎静止期，可做力所能及的工作，l 重型肝炎要绝对卧床，尽量减少饮食中蛋白质，重型肝炎要绝对卧床，尽量减少饮食中蛋白质，保证热量、维生素，可输人血白蛋白或新鲜血浆保证热量、维生素，可输人血白蛋白或新鲜血浆，维持水电解质平稳。，维持水电解质平稳。13二、护肝药物治疗二、护肝药物治疗l 保肝药：保肝药：1.解毒类：葡醛内酯和谷胱甘肽。解毒类：葡醛内酯和谷胱甘肽。为肝脏提供巯基或葡醛内酯，增强肝脏的氧化、还原、为肝脏提供巯基或葡醛内酯，增强肝脏的氧化、还原、水解等化学反应解毒功能，或者络合重金属将有毒物质水解等化学反应解毒功能，或者络合重金属将有毒物质转变为水合物，通过尿液或胆汁排出，减少有害物质对转变为水合物，通过尿液或胆汁排出，减少有害物质对肝脏的损害而起到保肝作用。肝脏的损害而起到保肝作用。2.降酶类：联苯双酯和双环醇。降酶类：联苯双酯和双环醇。主要通过肝细胞酶的代谢降低血清转氨酶水平，具有保主要通过肝细胞酶的代谢降低血清转氨酶水平，具有保肝作用，并具有一定的抗肝炎病毒的效果。肝作用，并具有一定的抗肝炎病毒的效果。3.利胆类：熊去氧胆酸和腺苷蛋氨酸。利胆类：熊去氧胆酸和腺苷蛋氨酸。促进胆汁分泌、减轻胆汁淤积。促进胆汁分泌、减轻胆汁淤积。4.促肝细胞再：促肝细胞和肝水解肽。促肝细胞再：促肝细胞和肝水解肽。加速修复肝细胞，使受损的肝功能和酶活力恢复正常，加速修复肝细胞，使受损的肝功能和酶活力恢复正常，从而从而 促进肝细胞再生。促进肝细胞再生。 145.保护保护 肝细胞膜：多烯磷脂酰胆碱和水飞蓟。肝细胞膜：多烯磷脂酰胆碱和水飞蓟。对已经破坏的肝细胞膜进行生理性修复，让对已经破坏的肝细胞膜进行生理性修复，让受损的肝功能和酶活力恢复到正常状态，并受损的肝功能和酶活力恢复到正常状态，并且能够缓解肝脏的能量失调。且能够缓解肝脏的能量失调。6.抗炎类：甘草甜素制剂，主要有甘草酸单铵、抗炎类：甘草甜素制剂，主要有甘草酸单铵、甘草酸二铵、复方甘草酸苷和异甘草酸镁。甘草酸二铵、复方甘草酸苷和异甘草酸镁。能有效控制肝脏炎症、保护肝细胞。能有效控制肝脏炎症、保护肝细胞。7.促进能量代谢：维生素类、辅酶类、门冬氨酸钾和复促进能量代谢：维生素类、辅酶类、门冬氨酸钾和复方二氯醋酸二异丙胺。方二氯醋酸二异丙胺。门冬氨酸钾能参与三羧酸循环，促进细胞除极化门冬氨酸钾能参与三羧酸循环，促进细胞除极化和细胞代谢，维持正常功能。和细胞代谢，维持正常功能。复方二氯醋酸二异丙胺能降低动脉血中的游离脂复方二氯醋酸二异丙胺能降低动脉血中的游离脂肪酸及甘油三脂浓度，促进肝脏对脂质的代谢。肪酸及甘油三脂浓度，促进肝脏对脂质的代谢。 15三、免疫调节治疗三、免疫调节治疗1.胸腺素胸腺素 1 有双向免疫调节作用，可重建原发、有双向免疫调节作用，可重建原发、继发性免疫缺陷患者的免疫功能。继发性免疫缺陷患者的免疫功能。2.胸腺素胸腺素 参与机体的细胞发生免疫反应，诱导参与机体的细胞发生免疫