心脑血管科详解动脉粥样硬化的治疗PPT课件

动脉粥样硬化北京联科肾病中医院心脑血管科1血管壁结构 功能内 膜单层内皮细胞内弹性膜中 层 平滑肌细胞 基质 胶原蛋白 弹性蛋白 糖原蛋白 葡萄糖胺原 外弹性膜外 膜 胶原蛋白 纤维细胞 肌细胞 释放血管活性的物质 防止凝结 免疫功能 酶的活性 对平滑肌细胞的生长调控 选择性屏障血管舒缩能力细胞增生细胞外基质合成血管层神经传递层 2血管的主要结构和功能大小 主要结构 功能主动脉大动脉中小动脉小动脉弹性纤维平滑肌细胞血液输送缓冲收缩波依各组织所需输送血液微血管 内皮细胞 物质交换3动脉粥样硬化概念 v动脉粥样硬化是由于脂质和复合糖类积聚动脉壁内导致动脉硬化和继发病变的血管疾病。v在动脉硬化的血管病中最常见，最重要。v各种动脉硬化的共同特点是动脉管壁增厚变硬，失去弹性和官腔缩小。4动脉粥样硬化概念v动脉粥样硬化的特点是受累动脉的病变从内膜开始，先后有多种病变合并存在，包括局部有脂质和复合糖类积聚，纤维组织增生和钙质沉着，并有动脉中层的逐渐退变，v继发性病变尚有斑快内出血，斑快破裂及局部血栓形成。 5主要的危险因素v 1）年龄，性别 本病临床上多见于 40岁以上的中老年人， 49岁以后进展较快， v 2）血脂异常 脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素。v 西方的饮食方式，常进较高热量，含较多动物性脂肪，胆固醇，糖和盐的食物。v 总胆固醇，甘油三脂，低密度脂蛋白即 B脂蛋白，特别是氧化的低密度脂蛋白或极低密度脂蛋白增高，高密度脂蛋白尤其是它的亚组分 2减低，载脂蛋白 A降低和载脂蛋白 B增高都被认为是危险因素。 6主要的危险因素v 3）血压 血压增高与本病关系密切。 60 70的冠状动脉粥样硬化患者有高血压，高血压患者患本病较血压正常者高 3 4倍。收缩压和舒张压增高都与本病有关。v 4）吸烟 吸烟者与不吸烟者比较，本病的发生率和病死率增高 2 6倍，且与每日吸烟的支数成正比，被动吸烟也是危险因素。v 5）糖尿病和糖耐量异常 糖尿病患者中本病发病率较非正常糖尿病病者高 2倍。 7次要的危险因素 v6）肥胖；v7）从事体力活动少；v8）遗传因素：家族中有在较年轻时患本病者，其近亲得病的机会可 5倍于无这种情况的家族。v常染色体显性遗传所致的家族性高脂血症是这些家族成员易患本病的因素。 8次要的危险因素v9）性情急躁，好胜心和竞争性强，不善于劳逸结合的 A型性格者。脑力活动紧张，经常有工作紧迫感；v10）近年发现的危险因素还有：v血中同型半胱氨酸增高；v胰岛素抵抗增强；v血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高；v病毒，衣原体感染等。 9动脉粥样硬化危险暴露人群1. Yusuf S et al. Circulation 2001; 104: 274653. 2. 2. Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 16. 吸烟 饮食 缺乏运动 遗传因素 性别 年龄 肥胖 糖尿病 血管事件病史 高血压 高血脂症 高凝状态 高胱氨酸血症 凝血前因子升高：纤维蛋白原， CRP，PAI-1 血流方式 , 血管直径 , 动脉壁结构动脉粥样硬化性疾病10脑血管狭窄的病因学进展v 研究表明高 Hcy是 CAA的一种独立危险因素 CAA的严重程度与血浆 Hcy水平密切相关。v Hcy与 CRP之间有显着相关性，提示 Hcy导致动脉粥样硬化可能与炎症因素有关， Hcy升高可活化血小板，促进血栓形成；使总体卒中风险增高 1.87倍v 高 Hcy可能是叶酸和维生素 B12水平降低的结果；v 高 Hcy的原因与： 1）遗传代谢障碍； 2）外源性蛋氨酸摄入过多： 3） VitB12、 VitB6、叶酸摄入不足； 4）肾功能不全。11Hcy代谢通路v 蛋氨酸v 四氢叶酸 二甲基甘氨酸v 还原酶v B12 MeCbI MS 亚甲基 BHMTv 转运蛋白 四氢叶酸v 甲基 MTFR 甜菜碱v 四氢叶酸v Hcy PLP CBSv 半胱氨酸 12脑血管狭窄的病因学进展v文献报道， 148例缺血性脑卒中患者中，高Hcy血症占 39，年轻患者更高。v基质金属蛋白酶 (MMP)可特异性降解动脉壁基膜的主要成分 型胶原，病理情况下 MMP大量分泌，参与动脉粥样硬化的过程。vMMP抑制剂有可能通过稳定动脉粥样班块降低卒中风险。v他汀类药物可减少 MMP1、 3、 9的分泌。13脑血管狭窄的病因学进展v 感染 越来越多的证据提示感染尤其是肺炎衣原体 (Chlamydia pneumoniae)的慢性感染在动脉硬化性疾病的发生、发展以及继发的血管性并发症起着重要作用；v 与炎症有关的因子 越来越多的证据证明动脉粥样硬化的表现符合炎症表现的普遍规律， Ross R教授 在他的损伤反应学说的基础上，明确提出动脉粥样硬化是一种炎症性疾病。且提示炎症浸润与粥样斑块的不稳定性也有着密切联系。 v C-反应蛋白 (c reactive protein, CRP)作为炎症过程中最具标志性的因子，被认为是动脉粥样硬化发生发展中极具敏感性的检测指标。14发病机制v对本病发病机制，曾有多种学说从不同角度来阐述。包括脂质侵润学说，血栓形成学说，平滑肌细胞克隆学说。v近年多数学者支持 “内皮损伤反应学说 ”。认为本病各种主要危险因素最终都损伤动脉内膜，而粥样硬化病变的形成是动脉对内膜损伤作出的炎症纤维增生性反应的结果。15病理解剖和病理生理v 正常动脉有内膜。中膜和外膜三层组成，如图 3 7 1所示。动脉粥样硬化时相继出现脂质点和条纹，粥样和纤维粥样斑块，复合病变 3类变化。美国心脏病学会根据其病变发展过程将其细分为 6型。v 1型 脂质点。动脉内膜出现小黄点，为小范围的巨噬细胞含脂滴形成泡沫细胞积聚。v 2型 脂质条纹。动脉内膜见黄色条纹，为巨噬细胞成层并含脂滴，内膜有平滑肌细胞也含脂滴，有 T淋巴细胞侵润。细胞外间隙也有少量脂滴。脂质成分主要为胆固醇脂，也有胆固醇和磷脂。 16病理解剖和病理生理v3型 斑块前期。细胞外出现较多脂滴，在内膜和平滑肌层之间形成脂核，但尚未形成脂质池。v4型 粥样斑块。脂质积聚多，形成脂质池，内膜结构破坏，动脉壁变形。v5型 纤维粥样斑块。为动脉粥样硬化具有特征性的病变，呈白色斑块突入动脉内引起官腔狭窄。 17病理解剖和病理生理v 6型 复合病变。为严重病变，由纤维斑块发生出血坏死、溃疡、钙化和附壁血栓所形成。v 粥样斑块可因内膜表面破溃而形成所谓粥样溃疡。破溃后粥样物质进入血流成为栓子，破溃处可引起出血，溃疡表面粗糙易产生血栓，附壁血栓形成又加重官腔的狭窄甚至使之闭塞，容易破溃的斑块为不稳定的斑块或称软斑块。 v 动脉粥样硬化结果弹性减低、管腔狭窄、栓塞、血栓形成、动脉瘤（夹层动脉瘤）、动脉破裂出血。18动脉粥样硬化血栓形成 : 具 共同病理基础的进展性过程正常 脂肪条纹 纤维斑块 粥样硬化斑块斑块破溃 /裂隙和血栓形成心肌梗死缺血性中风 /TIA 严重的下肢缺血临床无症状心血管死亡年龄增长稳定性心绞痛间歇性跛行不稳定性心绞痛 ACS19富含平滑肌细胞的厚纤维帽动脉粥样硬化斑块 稳定斑块20动脉粥样硬化斑块 不稳定斑块特点： 薄纤维帽 大量巨噬细胞浸润 平滑肌细胞变少 大脂质核 无明显狭窄A.薄纤维帽B.大脂质核心21极高危患者体内存在多个不稳定斑块，随时可能再发事件血管造影 IVUS：血管内超声Nissen SE. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):12H-17H22LDL-C斑块心脑事件低灌注性脑卒中不稳定斑块 斑块破裂 血栓形成稳定斑块 斑块体积增加 管腔狭窄稳定斑块的进展过程不稳定斑块的进展过程不稳定心绞痛、 MI动脉源性脑卒中猝死稳定性 (劳力性 )心绞痛23主要动脉粥样硬化性临床疾病Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 16.缺血性卒中心肌梗死TIA心绞痛 稳定型 不稳定型外周动脉疾病24动脉粥样硬化 缺血？ 出血？ 继发症状v 脉粥样硬化 的后果是：v 1）血管弹性减低血压升高v 2）血管狭窄（稳定斑块）器官缺血v 3）不稳定斑块破溃后粥样物质进入血流成为栓子，破溃处可引起出血，溃疡表面粗糙易产生血栓，附壁血栓形成又加重官腔的狭窄甚至使之闭塞。v 4）动脉壁损害形成梭形或囊形的动脉瘤或动脉夹层或动脉瘤样扩张破裂出血2526超声检查v 在 1603例可疑缺血性脑血管病患者中超声检查发现颈动脉中到重度狭窄的发生率为 18.5 24；v 超声检查很容易看到颈动脉内膜、班块形态、纤维帽结构、回声特征以及是否存在溃疡形成和班块内出血等。v 通过彩色多普勒可观察到病变血管是否存在血流动力学改变；是否造成远端血流障碍；通过能量多普勒可检测血管狭窄程度。27超声检查v 颅外动脉病变的超声检测：v 早期动脉粥样硬化的内膜增厚不同国家和和医院有不同的标准。宣武医院的标准：v 内膜增厚 1.0mm考虑为早期改变；v 内膜增厚 1.0-1.5mm时考虑为内膜增厚；v 内膜增厚 1.5 mm并凸入管腔，考虑