脓毒症指南PPT课件

脓毒症指南解读日照市中医医院重症医学科 闫培清2017.81脓毒症指南解读1 SSC指南编写的沿革及背景2 新版指南的主要内容2SSC指南编写的沿革及背景发病率高死亡率高并呈现逐年增长的趋势，每年全球患病人数高达数百万，其中至少有 1/4的患者最终不治而死亡。 临床干预措施能够有效降低脓毒症的病死率，其诊断和治疗缺乏准。3SSC指南编写的沿革及背景2002年 10月 ：在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重医学学会第 15届 年会上，欧洲重症医学会（ ESICM） 、国际脓毒症论坛（ ISF）和美国重症医学会（ ASCCM），共同发表了 “巴塞罗那宣言 ”，倡导启动一项全球性计划，即 SSC运动（ surviving sepsis campaign），拟通过系列活动，包括向公众和专业人士普及和宣传脓毒症的相关知识，提高公众对脓毒症的关注度，以及编写临床处理指南等活动，力争达到 5年内使严重脓毒症和感染性休克的病死率至少降低 25%的目标。2004年 ：脓毒症 1.0 第一版 严重脓毒症和（或）感染性休克处理指南2008年 ：对第一版指南进行了修订和更新，显著降低了病死率。2012年 ：脓毒症 2.0 指南的更新版（ 2012版），发表于 重症监护医学 。过于复杂，未被广泛适用于临床。2016脓毒症 3.0 最新版（ 2016版）夏威夷 SCCM 年会，4SSC指南编写的沿革及背景历史沿革2002巴塞罗那宣言 SSC运动2004ESICM、ISF、ASCCM第一版指南2008显著降低病死率指南的修正与更新2012A B C D等级推荐新版指南5脓毒症概念（ 2.0 ） 全身炎症反应综合征 (SIRS)：是机体对致病因子防御性的应激反应过度，最终转变为全身炎症损伤病理过程的临床综合征。符合 2个或 2个以上下面的条件：1、 体温 38C 或 90 次 /分3 、 呼吸 20次 /分 或 PaCO212109/L 或 0.106脓毒症概念（ 2.0 ） 脓毒症 Sepsis：（高度可疑或证实存在的）感染 + SIRS 严重脓毒症 (Severe Sepsis)： 脓毒症 +脓毒症诱发的器官功能障碍或组织低灌注。 器官功能障碍和 /或组织灌注不足（以下任意一项） 脓毒症所致低血压；乳酸水平超过实验室检测正常水平上限； 即使给予足够的液体复苏，尿量仍 0.5 mLkg-1h-1至少2 h； 非肺炎所致的急性肺损伤且 PaO2/FiO2 250 mmHg；肺炎所致急性肺损伤且 PaO2/FiO2 200 mmHg； 血肌酐 176.8 mol/L （ 2.0 mg/dL）； 胆红素 34.2 mol/L （ 2 mg/dL）； 血小板计数 100109/L （100 000 L）； 凝血障碍（ INR 1.5） 脓毒性休克尽管进行了充分的液体复苏，脓毒症诱发的低灌注仍持续存在。收缩压（SBP） 40mmHg或SBP值低于年龄正常值的两个标准差。7Sepsis-3新定义感染引起宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍 。感染性休克 充分液体复苏后， MAP需要升压药物维持在 65mmHg或以上，同时并乳酸 2mmol/L8Sepsis-3新定义lSepsis 2016Sepsis 感染 + SIRS(取消这一分级 )l 感染 +SOFA2分 ,相当于既往严重脓毒血症；取消 严重脓毒血症（ severe sepsis）l 脓毒性休克（ Septic shock） 补液无法纠正的低血压及 Lac 2mmol/L9Sepsis-3新定义 qSOFA （ quik SOFA）是指在床边识别可疑感染患者中有可能需长期住院及院内死亡的患者 qSOFA诊断标准：呼吸频率 22次 /min;意识改变 ;收缩压 100mmHg10Sepsis-3新定义优缺点 优势 有利于诊断标准的统一 存在的问题 可能会延误治疗 抛弃 SIRS可能是错误的感染性休克的诊断标准可能不够准确预测预后不够准确11Sepsis-3治疗 BPS(best practice statement)最佳实践陈述12A 初始复苏1.脓毒症是医疗急症，推荐立即进行治疗与复苏。2.推荐第一个 3小时内至少给予 30ml/kg晶体液 静脉输注 （强推荐）。3.推荐早期液体复苏之后应通过反复评估血流动力学状态以指导后续的液体复苏（ BPS） .包括生理学指标（心率、血压、动脉血氧饱和度、呼吸频率、体温、尿量和其他可用的指标）以及其他一些非侵入性或侵入性可利用的监测指标。4.如果临床检查无法得出明确的诊断，推荐进一步血流动力学评估（例如心功能评估）以确定休克的类型 (BPS)。13A初始复苏5.建议使用可用的动态指标来预测液体反应性比使用静态指标好（弱推荐，低证据质量）。单独使用 CVP指导液体复苏不再是合适的 ；动态指标 包括被动抬腿试验 、 补液试验进行每搏量测量，或者机械通气导致的胸内压的变化引起收缩压、脉压或每博量的变化 。6.对需要血管活性药 的 感休患者，推荐平均动脉压初始目标为 65mmHg（强推荐）。更高的目标 MAP可 提高 心脏指数，但是不改变肾脏功能，动脉血乳酸水平或者氧耗 ， 起始 MAP目标值 65mmHg比更高的 MAP目标值更有益14A初始复苏7.乳酸水平升高作为组织低灌注的指标，建议通过使 乳酸正常化 来指导复苏（弱推荐）。有中等证据证实使用早期乳酸清除率能减少病死率不再提及 。 EGDT（ 1）中心静脉压 8 12 mmHg；（ 2）平均动脉压（ MAP） 65 mmHg；（ 3）尿量 0.5 mLkg-1h-1；（ 4）上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度0.70或 0.65。（ 1B）15B.早期 脓毒症筛查与诊疗优化推荐采取优化脓毒症诊疗措施，包括高危患者的早期筛查（ BPS）诊疗优化需要方案、执行力、目标、数据收集、持续反馈及改进，以及各学科的协同（包括医护、药师、呼吸治疗师、管理者等）集束化方案的实施是优化管理的基石。16C.诊断 推荐对疑似脓毒症或感染性休克患者在抗生素用药前恰当地 留取病原学培养 ，且不能延误抗生素治疗（ BPS） 所有可疑感染源均要留取培养，包括血培养、尿培养、脑脊液、伤口渗液、呼吸道分泌物等 研究显示 连续留取血培养 以及体温峰值时留取血培养 并不能提高分离率。 如果当下无法获取标本，抗生素的及时应用更为重要17D. 抗菌药物1.推荐在识别脓毒症及感染性休克 1小时内尽快静脉应用抗生素（ 1B）尽快完成血培养及其他标本留取，优化用药顺序，关键抗生素同时给药，改善供应链，及加强医护及药房合作。2.推荐对脓毒症或感染性休克患者经验性使用一种或几种抗生素广谱治疗，以覆盖所有可能的病原体（包括细菌和有可能的真菌或病毒）（强推荐）3.一旦确定病原体及药敏结果和 /或临床体征充分改善，需要将经验性抗生素治疗转变为窄谱的针对性治疗（ BPS）经验性抗菌药物的选择取决于与患者既往病史、临床状态和当地的流行病学特点有关的很多复杂问题。 18D. 抗菌药物 由于高死亡率与不恰当的起始抗生素治疗有关，故经验性抗生素治疗方案宁可过度治疗。 恰当的抗生素治疗方案需要必须考虑很多的因素，包括： 感染的解剖学位置，考虑典型病原谱和某个抗菌药物渗透到该感染部位的能力。 社区、医院甚至医院病房的流行病原体。 流行病原体的耐药谱 存在的特殊免疫缺陷，例如：中性粒细胞减少症，脾切除术，未控制的 HIV感染，获得性或先天的免疫球蛋白、补体或白细胞功能或数量的缺乏。 年龄和患者合并症，包括慢性疾病（例如糖尿病）和慢性器官功能障碍（例如肝或肾衰竭），存在损害感染防御机制的侵入性装置（例如中心静脉导管或尿管）。 19D. 抗菌药物 在确定病原体的情况下，对于多数的严重感染都应该降级为窄谱有效的抗生素。 推荐合理的抗生素降阶梯治疗建立在充分临床改善的基础上，即便培养是阴性的。 当不存在感染时，抗生素治疗应当及时中止来减少患者发展为抗生素耐药病原体感染或发展为药物相关的副反应的可能。20D. 抗菌药物4. 不推荐对于非感染原因所致的严重炎症状态（例如，重症胰腺炎、烧伤）患者持续性全身预防性使用抗菌药物治疗（ BPS）如果非感染所致的严重炎症反应的患者，高度怀疑并发脓毒症或感染性休克，提示可以行抗菌药物治疗5.优化抗菌药物的给药策略需基于公认的药代动力学 /药效动力学原理以及每种药物的特性（ BPS）。肝肾功能障碍的发生率增加、不可识别的免疫功能障碍的发生率较高和耐药菌感染的易感性较高积极的液体复苏导致细胞外容积迅速扩张 ， 对大多数抗菌药物而言分布容积增加了氨基糖甙类和氟喹诺酮类抗生素最佳给药策略涉及优化药物血浆峰浓度； 对于 -内酰胺类抗菌药， T MIC更重要21D. 抗菌药物6. 建议对感染性休克患者早期进行针对最可能的细菌病原体的经验性联合用药（至少使用两种不同种类的抗菌药物）（弱推荐）7.对于多数其他类型的严重感染，包括菌血症和不合并休克的脓毒症，不建议常规应用联合用药（弱推荐）8.不推荐联合用药作为中性粒细胞减少的脓毒血症菌血症常规治疗（强烈推荐，中等质量证据）强调反对对单一病原菌导致的任何形式中性粒细胞减少的感染进行联合用药，但不排除应用以扩大抗菌治疗谱为目的多药治疗22D. 抗菌药物9.如果感染性休克早期采用联合用药，推荐在有临床症状改善和 /或感染缓解的证据时，在最初的几天内停止联合用药。降阶梯基于：（ a）临床情况改善（休克缓解、升压药需求降低等）；（b）由生物标志物提示的感染缓解（特别是降钙素）；（ c）相 对固定的联合用药时间。10.建议大多数脓毒症或感染性休克相关的严重感染的抗生素疗程为 7-10天。（弱推荐）。11. 建议对临床治疗反应慢、感染灶无法清除、金黄色葡萄球菌菌血症、一些真菌和病毒感染或包括粒细胞减少在内的免疫缺陷患者延长治疗疗程（弱推荐）。12. 建议对于某些患者短时程治疗疗程，尤其经解除感染灶后临床症状迅速改善的腹腔感染、泌尿系脓毒症和非复杂性肾盂肾炎（弱推荐）。23D. 抗菌药物13 推荐 对脓毒症和感染性休克患者 进行每日评估是否可行抗生素降阶梯治疗 （ BPS） 。14.建议测量 PCT水平，以 指导 缩短抗生素治疗疗程（弱推荐）15.建议监测 PCT水平辅助停止初始疑似脓毒症而之后感染临床证据有限患者的经验性抗生素治疗（弱推荐） 使用降钙素原作为感染依据可以减少抗生素治疗时间和每日的抗生素剂量 PCT和所有其他生物标志物只能对临床评估提供支持和补充，绝不能仅仅基于包括 PCT在内的任何生物标志物的变化，来决定抗生素治疗的启动、调整或者撤除。24E 感染源的控制1. 尽快明确或排除需要紧急控制的具体解剖部位的感染源，并且在做出诊断之后要尽早 必要的感染源控制措施 。（ BPS）2. 如果血管内通路是脓毒症的可能原因， 推荐在新的血管通路建立起来之后， 及时去除 (BPS） . 感染源的控制原则包括快速识别具体感染部位和确定针对感染源的治疗措施 ( 特别是脓肿引流、感染坏死组织清创、去除潜在的感染植入物、最终控制持续微生物污染的感染源 )。 在初始复苏成功后应尽快控制引起感染性休克的可疑感染灶。目标时间点定在诊断后 6-12小时以内25F 液体治疗1. 如果 血流动力学指标改善 决定是否 继续给予补液治疗 ， 推荐进行补液 容量负荷 试验 （ BPS） 。已有证据表明在 ICU期间持续液体正平衡是有害的。不推荐在没有评估确定患者对容量有反应性的情况下经过初始复苏之后继续给患者输液。2. 推荐在脓毒血症及感染性休克患者的初始液体复苏及随后的 血容量补充时， 选用晶体液。（强推荐）3. 建议平衡液或生理盐水作为脓毒症或感染性休克患者的复苏液。（弱推荐）26F 液体治疗4 脓毒血症及感染性休克患者的初始 液体复苏 及随后的 血容量补充需大量晶体液时，建议加用白蛋白（弱推荐意见）。5 不推荐 在脓毒症或感染性休克患者的复苏中使用羟乙基淀粉 。 （强推荐意见，高质量证据）6 在脓毒症或感染性休克患者的复苏 时 使用 晶体液而非 明胶 类制剂（ 弱推荐 ）。与限氯的补液策略相比，接受不限氯补液策略的患者发生 AKI和需要 RRT的机率明显升高。27G 血管活性药物1.推荐将 去甲肾上腺素 作为首选血管升压药（强推荐）2.建议在去甲肾上腺素基础上加用 血管加压素 （极量0.03U/min）（弱推荐，中质量证据）或者是 肾上腺素 （弱推荐）中的任意一种以达到目标 MAP，以减少 去甲肾上腺素 剂量 。3.建议仅对特定患者（例如快速型心律失常风险较低以及绝对或者相对心动过缓的患者），使用 多巴胺 作为去甲肾上腺素的