护理病历格式

护理病历格式病人资料王某，女性，29 岁，财务主管。护理病历格式关节疼痛 1 周，颜面红斑 3 天入院。病人 2 周前感冒后出现腕，膝关节疼痛，3 天前外出经晒后出现面部红斑，即来就诊。门诊行相关检查后拟诊 sle，入院治疗。既往有对日光过敏史，未服用过敏药物，2 周前患感冒。家族中无 sle 病人。已婚未育，采用安全套避孕。生活习惯与自理程度：生活自理，有引用咖啡的习惯。心理社会评估：收入高。结婚 3 年，未生育，丈夫在国外学习，现住娘家。因面部红斑影响外表，羞于见同事。对 sle 的治疗，预后和对生育，工作的影响较关心，希望只详细情况。身体评估;t：37p：68/min，r：22 次/分bp：15/10kpa，wt：60kg。神志清，面部双颊及鼻梁部分呈蝶形红斑，口腔黏膜无溃疡。腕膝关节有压痛，无关节畸形。心肺无异常发现。辅助检查抗核抗体(+)抗双链 dna(+)，补体 c3含量降低，血沉增快，白细胞记数和血小板减少。诊断：系统性红斑狼疮。目前治疗：泼尼松 60mg，每日一次，口服，氯喹软膏外涂抹。护理诊断和护理目标(一)皮肤完整性受损与皮肤炎性反应有关。1 诊断依据各观资料：面部双颊及鼻梁部位呈蝶形红斑。预期目标 病人皮肤黏膜无破损，溃疡和继发感染。(二)疼痛与关节炎症反应有关1 诊断依据主观资料：腕膝关节疼痛。客观资料：腕膝关节压痛。预期目标 病人主诉疼痛减轻或消失。护理病历格式( 三)知识缺乏与病人对 sle 疾病，治疗方案和自我保健等相关知识的信息来源缺乏有关。1 诊断依据主观资料：希望知道有关 sle 的治疗，预后，和对剩余，工作的影响等的知识。客观资料：没有有关 sle 的治疗，预后，和对剩余，工作的影响等的知识。预期目标 病人初步了解本病的基本知识，积极配合治疗和护理，学会实施自我保健措施。护理措施对皮肤完整性受损护理 1 告诉病人保护皮肤黏膜完整的重要性和方法，如避光，包暖，避免接触冷水，戒咖啡，防治感染。2 病房应拉上窗帘，避免直射阳光，不用紫外线消毒，温度保持在 2528，用自然风。关于疼痛的护理 1 观察疼痛的部位及性质。2 协助病人维持正确的体位和姿势。知识缺乏 1 告诉有关诱因和控制疾病的基本知识2 知道病人休息和活动，活动期需卧床休息，保证睡眠，缓解期逐步恢复锻炼，病情完全稳定后，可参加文娱活动或轻工作。3 知道避孕和生育4 告知治疗方案，激素的不良反应和观察方法，鼓励坚持长期服用。护理评价病人面部皮疹范围缩小，无感染。腕膝关节疼痛减轻或消失，关节活动正常，病人初步了解疾病的基本知识，积极配合治疗和护理，学会实施自我保健。(护理措施可以按着课本往下写分成一般护理，症状护理，药物护理，特殊治疗护理，心理护理，健康教育，然后护理评价)这就是论文的模式病人资料王某，女性，29 岁，财务主管。护理病历格式关节疼痛 1 周，颜面红斑 3 天入院。病人 2 周前感冒后出现腕，膝关节疼痛，3 天前外出经晒后出现面部红斑，即来就诊。门诊行相关检查后拟诊 sle，入院治疗。既往有对日光过敏史，未服用过敏药物，2 周前患感冒。家族中无 sle 病人。已婚未育，采用安全套避孕。生活习惯与自理程度：生活自理，有引用咖啡的习惯。心理社会评估：收入高。结婚 3 年，未生育，丈夫在国外学习，现住娘家。因面部红斑影响外表，羞于见同事。对 sle 的治疗，预后和对生育，工作的影响较关心，希望只详细情况。身体评估;t：37p：68/min，r：22 次/分bp：15/10kpa，wt：60kg。神志清，面部双颊及鼻梁部分呈蝶形红斑，口腔黏膜无溃疡。腕膝关节有压痛，无关节畸形。心肺无异常发现。辅助检查抗核抗体(+)抗双链 dna(+)，补体 c3含量降低，血沉增快，白细胞记数和血小板减少。诊断：系统性红斑狼疮。目前治疗：泼尼松 60mg，每日一次，口服，氯喹软膏外涂抹。护理诊断和护理目标(一)皮肤完整性受损与皮肤炎性反应有关。1 诊断依据各观资料：面部双颊及鼻梁部位呈蝶形红斑。预期目标 病人皮肤黏膜无破损，溃疡和继发感染。(二)疼痛与关节炎症反应有关1 诊断依据主观资料：腕膝关节疼痛。客观资料：腕膝关节压痛。预期目标 病人主诉疼痛减轻或消失。护理病历格式( 三)知识缺乏与病人对 sle 疾病，治疗方案和自我保健等相关知识的信息来源缺乏有关。1 诊断依据主观资料：希望知道有关 sle 的治疗，预后，和对剩余，工作的影响等的知识。客观资料：没有有关 sle 的治疗，预后，和对剩余，工作的影响等的知识。预期目标 病人初步了解本病的基本知识，积极配合治疗和护理，学会实施自我保健措施。护理措施对皮肤完整性受损护理 1 告诉病人保护皮肤黏膜完整的重要性和方法，如避光，包暖，避免接触冷水，戒咖啡，防治感染。2 病房应拉上窗帘，避免直射阳光，不用紫外线消毒，温度保持在 2528，用自然风。关于疼痛的护理 1 观察疼痛的部位及性质。2 协助病人维持正确的体位和姿势。知识缺乏 1 告诉有关诱因和控制疾病的基本知识2 知道病人休息和活动，活动期需卧床休息，保证睡眠，缓解期逐步恢复锻炼，病情完全稳定后，可参加文娱活动或轻工作。3 知道避孕和生育4 告知治疗方案，激素的不良反应和观察方法，鼓励坚持长期服用。护理评价病人面部皮疹范围缩小，无感染。腕膝关节疼痛减轻或消失，关节活动正常，病人初步了解疾病的基本知识，积极配合治疗和护理，学会实施自我保健。(护理措施可以按着课本往下写分成一般护理，症状护理，药物护理，特殊治疗护理，心理护理，健康教育，然后护理评价)这就是论文的模式病人资料王某，女性，29 岁，财务主管。护理病历格式关节疼痛 1 周，颜面红斑 3 天入院。病人 2 周前感冒后出现腕，膝关节疼痛，3 天前外出经晒后出现面部红斑，即来就诊。门诊行相关检查后拟诊 sle，入院治疗。既往有对日光过敏史，未服用过敏药物，2 周前患感冒。家族中无 sle 病人。已婚未育，采用安全套避孕。生活习惯与自理程度：生活自理，有引用咖啡的习惯。心理社会评估：收入高。结婚 3 年，未生育，丈夫在国外学习，现住娘家。因面部红斑影响外表，羞于见同事。对 sle 的治疗，预后和对生育，工作的影响较关心，希望只详细情况。身体评估;t：37p：68/min，r：22 次/分bp：15/10kpa，wt：60kg。神志清，面部双颊及鼻梁部分呈蝶形红斑，口腔黏膜无溃疡。腕膝关节有压痛，无关节畸形。心肺无异常发现。辅助检查抗核抗体(+)抗双链 dna(+)，补体 c3含量降低，血沉增快，白细胞记数和血小板减少。诊断：系统性红斑狼疮。目前治疗：泼尼松 60mg，每日一次，口服，氯喹软膏外涂抹。护理诊断和护理目标(一)皮肤完整性受损与皮肤炎性反应有关。1 诊断依据各观资料：面部双颊及鼻梁部位呈蝶形红斑。预期目标 病人皮肤黏膜无破损，溃疡和继发感染。(二)疼痛与关节炎症反应有关1 诊断依据主观资料：腕膝关节疼痛。客观资料：腕膝关节压痛。预期目标 病人主诉疼痛减轻或消失。护理病历格式( 三)知识缺乏与病人对 sle 疾病，治疗方案和自我保健等相关知识的信息来源缺乏有关。1 诊断依据主观资料：希望知道有关 sle 的治疗，预后，和对剩余，工作的影响等的知识。客观资料：没有有关 sle 的治疗，预后，和对剩余，工作的影响等的知识。预期目标 病人初步了解本病的基本知识，积极配合治疗和护理，学会实施自我保健措施。护理措施对皮肤完整性受损护理 1 告诉病人保护皮肤黏膜完整的重要性和方法，如避光，包暖，避免接触冷水，戒咖啡，防治感染。2 病房应拉上窗帘，避免直射阳光，不用紫外线消毒，温度保持在 2528，用自然风。关于疼痛的护理 1 观察疼痛的部位及性质。2 协助病人维持正确的体位和姿势。知识缺乏 1 告诉有关诱因和控制疾病的基本知识2 知道病人休息和活动，活动期需卧床休息，保证睡眠，缓解期逐步恢复锻炼，病情完全稳定后，可参加文娱活动或轻工作。3