高脂血症性胰腺炎

高脂血症性胰腺炎高脂血症性胰腺炎概述 高脂血 症（ HL）是临床上除胆源性、酒精性之外最为常见的引起急性胰腺炎 (AP)的病因。国外资料显示， 1%4%的 HL患者能续发 AP，并且是 50%以上妊娠期胰腺炎的病因。我国台湾地区的多中心临床研究认为， HL占 AP全部病因的 12.3%。大陆的一份多中心的研究也表明， HL引起的胰腺炎占总胰腺炎病因的 8.3%。另有研究表明， 13%38%的 AP伴有 HL,HL经常加重 AP的临床表现。所以， HL既是 AP的病因，又是 AP的常见并发症。随着我国生活水平的提高和饮食结构的不合理， HL相关性的发病率有明显升高的趋势：病因 HL是 AP的病因之一，然而胰腺炎本身也可引起血脂升高，二者形成恶性循环，从而使胰腺炎临床症状加重。 HL分原发性和继发性。 原发性 HL常见于家族性 LDL缺乏和家族性 apo-C 缺乏 继发 性 HL主要原因为酗酒、糖尿病、肥胖、血吞噬综合征、高脂饮食、服用三苯氧胺、利尿剂等药物和妊娠 原发性 HL中，按 Frederickson分为 5型： 临床报道 、 、 型 HL发生 AP最为多见。国外资料报道分别为 30%、 15%、 27-41%。表现 为显著高 TG血症表现为单纯高 TC血症或同时合并轻、中度 TG血症可能机制 1.TG分解产物对腺泡细胞的直接损伤 正常情况下， FFA(游离脂肪酸）与白蛋白结合，这种结合物对细胞没有毒性。如FFA产生过多，超出白蛋白的结合能力，胰腺高浓度聚集的 FFA就会产生组织毒性，损伤胰腺腺泡细胞和小血管，导致 AP发生。FFA对胰腺腺泡损伤的机制可能存在 3种情况 (1)FFA诱发酸中毒，激活胰蛋白酶原，导致腺泡细胞自身消化 (2)高浓度 FFA可 引起胰腺毛细血管内皮损伤，导致胰腺微循环障碍 (3)FFA通过细胞膜脂质过氧化反应对细胞膜有毒性作用，损伤胰腺腺泡细胞2.胰蛋白酶原激活加速 生理状态下，胰蛋白酶原及溶酶体水解酶均由腺泡细胞粗面内质网合成，被输送至高尔基复合体，溶酶体水解酶再被输送至溶酶体，而胰蛋白酶原则被输送至浓缩泡进行浓缩，最后浓缩的酶原与腔浆膜融合借助胞吐作用将酶原释放至胰导管内。胰腺炎一旦发生，由于某种尚不清楚的机制，酶原向导管管腔释放受阻，酶原与溶酶体水解酶形成大空泡，酶原被水解酶激活，引起腺细胞自身消化，促使胰腺病理进一步进展，高 TG血症时，胰腺组织 TG分解产物 FFA增多，腺泡细胞内 PH下降，在酸性环境，溶酶体水解酶组织蛋白酶 B活性增强，胰蛋白酶原激活速度加速，腺泡细胞自身消化及胰腺炎的病理损害加重3.胰腺微循环障碍 （ 1）从解剖学角度分析：胰腺小叶内中央动脉是唯一一支供应胰腺腺叶的动脉，缺乏交通支，一旦供应动脉因各种因素导致循环障碍，就可诱发相应部位的 AP发生，当血清 TG 2.15mmol/L时，患者的血液粘滞度就增高，高 TG时， 因子 活性、血液和血浆粘滞度均上升，并使纤溶酶原激活抑制物（ PA121）活性增高干扰纤溶，易于形成血栓 (2)国外有报道将动物模型进行胰腺缺血再灌注后观察其血清淀粉酶与胰腺组织学改变，发现试验组毛细血管与小血管内粘附的血小板数量显著增加，毛细血管的血小板流动速率显著下降：再灌注后胰腺组织水肿，发生炎症反应：毛细血管通透性的增加和内皮细胞损伤是急性胰腺炎早期重要的病理现象，血清 TC、 TG增高能诱发动脉粥样硬化，使内皮细胞损伤，从而使内皮合成与分泌前列环素 （ PG12）减少，高脂血症时可激活血小板，同时产生一种强烈的缩血管物质 -血栓素 A2（ TXA2），继而导致胰腺血液循环障碍 （ 3）长期 HTG血症及高密度脂蛋白胆固醇（ HDL-C）可导致动脉粥样硬化以及 TG血症中大分子的乳糜微栓作用于毛细血管，使原已狭窄的血管发生栓塞，从而胰腺缺血、坏死 近来有研究指出，高脂饮食可以导致细胞膜和细胞器膜脂肪酸含量及其构成比例发生变化，因此影响信号传导过程，引起细胞内钙的异常增加。而钙离子是细胞内重要的第二信使，参与细胞内众多的生理功能和代谢过程，包括酶原激活、细胞凋亡。细胞内钙的上升已经被认为是细胞酶原激活的重要途径之一HLAP的临床诊断 HLAP的诊断主要依靠 AP临床症状和 HTG水平 （ 1）具有急性胰腺炎的临床表现，如腹痛。恶心和呕吐等 （ 2）治疗前的基础血清 TG值 11.3mmol/L：或血清TG值虽为 5.6511.3mmol/L但血清呈浊者 （ 3）或具有胰腺炎的影像学证据（如 CT、超声） （ 4）进行 AP病因的鉴别诊断，应排除 AP的其它致病因素如胆道结石 /微结石、嗜酒、肿瘤、缺血、oddis括约肌功能障碍、药物和细菌病毒感染等。 假如 AP患者血 TG值波动于 1.7-5.65mmol/L临床上可称为 “伴高油三酯血症的胰腺炎 文献报道多数 HLAP患者的血淀粉酶正常或轻度增高，仅 36%HLAP患者的血淀粉酶超过正常值 3倍以上，且 TG与血淀粉酶水平呈显著负相关，即 TG水平越高，血淀粉酶水平越低，考虑高 TG血症患者血液内存在一种抑制淀粉酶活