血培养ppt课件

血培养对菌血症诊断和管理的临床重要价值1病史及检查v 患者林 ，女， 73岁，发热伴头晕、恶心 2月， 2013年 4月8日入院；右上腹轻压痛， Murphy征（ +），肝区扣痛（+）； CT示先天性胆管扩张症。v 25/4，胆囊切除、胆总管囊肿切除，肝总管空肠吻合术；v 26/4，发热，体温 38.5 ，腹胀腹痛，超声提示腹腔积液v 28/4，开腹探查术，未见吻合口瘘，无出血，腹水约1000ml，考虑为腹腔感染，腹腔冲洗引流术，置左右肝下、盆腔引流管；术后入 ICU；v 诊断为腹腔感染，感染性休克，舒普深抗感染2诊治经过v 29/4，发热，体温 38.8 ；v WBC： 6.73109/L， N： 90.2%， PCT： 8.02ng/mL；v 更换抗生素为泰能加稳可信；v 1/5，血流动力学稳定，体温下降，脱机，拔除气管插管；v 2/5，呼吸困难， SpO2下降，再次插管，呼吸机辅助通气v 3-5/5，体温 37.0-38.0 ，去甲肾上腺素 0.2g/kg/min，PCT： 0.3ng/L；v 6/5，高热，体温 38.5-39.0 ，行气管切开术；v 7/5，体温 38.6 ，伴寒战， HR： 160bpm，去甲肾上腺素0.3g/kg/min；3化验检查28/4 29/4 30/4 1/5 2/5 3/5 4/5 5/5 6/5 7/5WBC 6.89 6.73 5.11 4.29 7.48 10.458.74 7.51 7.74 10.54PCT 7.09 8.02 1.10 0.48 0.33 0.38 9.55CRP 189 240 123 59.9 51.7 49.1044.1067 1454诊治经过v 8/5，外周血培养报警 G-杆菌生长；v 8/5，导管血培养报警 G-杆菌生长；v 拔除颈内静脉导管，尖端送培养；9/5，血培养回报为绿脓杆菌v 停用泰能，改为哌拉西林 /他唑巴坦 +左氧氟沙星v 10/5，体温 36.9 ， PCT： 2.28ng/mL，停用去甲肾上腺素，脱呼吸机；5Definitionsv SIRS： systemic inflammatory response syndrome, two or more symptoms： T 38.3oC， or 90/min Respiratory rate 30/min White blood cell 12,000； 10%v SEPSIS： infection SIRSv Severe sepsis： sepsis damage of organ functionv Septic shock： hypoinfusion6SevereSepsisBone RC, et al. Chest 1992;101:1644-55.TraumaInfectionSepsisOtherPancreatitisBurnsSIRSVIREMIAPARASITEMIABACTEREMIAFUNGEMIASYSTEMIC INFLAMMATORY RESPONSE (SIRS)7Blood Culture: gold standard for Diagnosis of Septicemia Septicemia is a very serious problem. Organisms in the blood reach every organ within 3 minutes. Organisms or their products in the blood causing disease Of those who die from septicemia, one-fourth die with 10 or fewer microbes per cc circulating in their blood, despite proper treatment with antibiotics.8荟萃分析： PCT的敏感性和特异性2013， Lance Infect Dis， May9荟萃分析： PCT的敏感性和特异性2013， Lance Infect Dis， May10PCT诊断 Sepsis的价值2013， Lance Infect Dis， May 11PCT: 在粒缺发热患者中2013, Modern Chemotherapy 12现状是什么？13微生物学结果对 BSI管理的重要性菌血症的类型：CID， 2009， 48:S28314血培养送检指征（须 100%送检率）（ 1） 发热 38.5 C伴下列一项A. 寒战；B. 肺炎；C. 留置深静脉导管超过 5天；D. 白细胞 1.8万 /mm3；E. 感染性心内膜炎；F. 收缩压低于 90mmHg；G. 无其他原因可以解释的感染。（ 2）发热 39.5 C须抽血培养1516指南中强调：血培养至少送 2套v 在发热开始的 24 h内进行血 培养。v 尽力保证在 抗感染治疗前 获得 首份 血培养标本。v 同时经 2个独立部位抽取血标本 ， 此结果比单一部位的血培养更有临床意义。 除外新生儿外，不建议只进行单套 血培养 （ 级）。v 48-96 h后评估治疗效果 ，再次血培养不能单取 1套，必须同时抽取 2套标本 （ 级）。v 但对怀疑血管内的感染，则应该间隔一段时间取 不同部位 的静脉穿刺抽血，有助于诊断持续性菌血症（ 级）。v 成人：任何时候，绝对不能只送一瓶！Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 4； CLSI指南；英国指南16Cockerill, CID 2004血培养套数与阳性检出率（）658096991718为何要送为何要送 厌氧厌氧 血培养瓶？血培养瓶？v In this study, use of paired aerobic/anaerobic blood culture bottles yielded more staphylococci, members of the family Enterobacteriaceae, and anaerobes when compared to paired aerobic blood culture bottles.50 v it is recommended that routine blood cultures include paired aerobic/anaerobic blood culture bottles.50-52 v When less than the recommended volume of blood is drawn for culture, the blood should be inoculated into the aerobic vial first; any remaining blood should then be inoculated into the anaerobic vial. 这些研究中，使用 “配对需氧 /厌氧血培养瓶 ”比用 “两个需氧血培养瓶 ”复现出更多的金葡、肠杆菌科细菌和厌氧菌。推荐常规血培养包括配对的需氧 /厌氧血培养瓶 。当抽得的血少于推荐血量时，应该 首先接种需氧瓶 ；剩余血液接种厌氧瓶。CLSI 2007 M47-A时间 诉、查体 诊断和处理 WBC（x109/L)/粒细胞比例Hb（ g/L)PLt（109/L)AST（U/L)Tbil/Ibil2012-11.2 9PMT38.5，HR 110、肝区肾区无叩痛血培养（需氧、厌氧）； 优力新；吸氧； B超20.1/ 91% 135 251 108 82.4/75.411. 3 5AM喘憋、高热、酱油尿、肺呼吸音粗无创通气、激素、各项检查、泰能40.83/ 86%56 178 1547 180.4/157.411.36AM7am气管插管、血压下降、肾上腺素、多巴胺持续泵入40.13/不能分类45 173病例启示：血培养的重要性58y， F，糖尿病、高血压；发热 1d，百服宁无效。 390C，畏寒、寒战、两肋痛19革兰染色：阳性杆菌菌落呈双溶血环“ 产气荚膜梭菌 ”（ Clostridium perfrigens）文献报道：死亡率 70%；从入院到死亡： 3 36h20厌氧瓶平均报阳时间快于需氧瓶h212012年 8月 -2013年 4月连续 400例血培养阳性报阳情况厌氧瓶、需氧瓶互相补充：提高检出率2223“双抽四瓶 ”，每瓶 8-10ml，最低 5ml医嘱单标示 “左侧 ”、 “右侧 ”手 册 宣 讲24血培养的时机v 体温高峰、寒战时采集最好。但是错过了没关系v 体温峰值采血，并不显著增加阳性率v 对粒缺菌血症患者，超过 1/3可以在症状出现前的标本中分离出病原v AEIOP建议，不必考虑体温峰值，经验治疗前15min采集标本J Clin Microbiol. 2008;46(4):1381-5. Ann Oncol. 2007，18(11):1870-4.Pediatr Rep. 2011， 3(1):e4.24至少两套血培养1. CVC；外周血2. 2个独立部位外周血 40kg： 1%的总血量CID， 2011 25利用血培养优化血液病患者的诊疗26Epidemiology vUp to 60% febrile neutropenia episodes = infection (microbiological or clinical)v20% patients with ANC 100 cells/mm with febrile neutropenia episodes have bacteremias.27血液系统疾病患者感染高危因素v 因疾病本身（多为恶性肿瘤）或化疗导致中性粒细胞长期缺乏v 药物治疗相关因素：血液系统疾病患者接受化疗、免疫抑制剂、 糖皮质激素治疗或所致白细胞减低，特别是中性粒细胞减低，是导致 感染 发生的重要因素。v 导管介入治疗：血液科患者治疗中主要涉及的中心静脉导管、导尿管以及血液透析单针双腔管等手段，都是 血流感染 发生的危险因素28年血液系统疾病院内感染流行病学及耐药性变迁 ;中华血液学杂志年月第卷第期 2005-2011年天津血研所全院及血液科化疗、免疫抑制剂和糖皮质激素应用患者院内感染的发生率（ %）血液科感染的高危因素29在出现临床症