MODS的监护与治疗PPT课件

12定义定义1病因病因2发病机制发病机制3监护与治疗监护与治疗4多器官功能障碍综合征（ MODS）：是指机体遭受严重急性损伤 后，由于失控的 全身炎症反应 ，使机体在短时间内 （ 24小时） 同时或序贯出现 两个或两个以上 系统器官的功能障碍或衰竭的临床综合征MODS的发展是一个统一的、连续的演进过程3 1973年， Tilney-序贯性系统衰竭（ SSF） 1975年， Baue-多系统器官衰竭（ MSOF）或多器官衰竭（ MOF）的概念 -“70年代综合征 ” 1980年， Fry-多系统器官衰竭（ MSOF）的诊断标准 1991年，美国胸科医师协会（ ACCP）和危重病医学会（ SCCM） -多器官功能障碍综合征（ MODS） 某些慢性疾病终末期出现的多个脏器功能障碍 同时波及两个脏器损伤的多发伤 互不相关的几种疾病出现的多个脏器功能障碍 累及多个脏器的系统性疾病，如系统性红斑狼疮在诊断 MODS时，必须除外以下疾病：56二个器官 50-60% 三个器官 85% 四个 100% 7感染性因素 非感染性因素脓毒症胸、腹腔脓肿肺炎导管相关性感染尿路感染抗生素相关性肠炎真菌感染严重的组织损伤或坏死休克（感染、大失血）呼吸心搏骤停复苏后急性重症胰腺炎急性药物中毒医源性因素液体失衡 高浓度吸氧缩血管药物的不准确使用机械通气方式的错误选择抗生素使用不当 复苏不充分或延迟复苏 持续存在感染病灶 持续存在炎症病灶 基础脏器功能失常 年龄 55岁 嗜酒 大量反复输血 创伤严重评分 25分 长期禁食高危因素 营养不良 肠道缺血性损伤 外科手术意外事故 糖尿病 糖皮质激素过量 恶性肿瘤 使用抑制胃酸药物 高血糖、高血钠 高乳酸血症8二次打击或双相预激 组织缺血再灌注损伤 基因调控 凝血功能紊乱炎症反应失控 肠道屏障功能破坏 MODSp 全身性炎症反应综合征 （ systemic inflammatory response syndrome， SIRS） 是指机体在创伤、感染等损伤因子作用下，多种炎症介质过度释放，形成失控的自我持续放大和自我破坏的炎症反应。 p 代偿性抗炎症反应综合征 （ compensatory anti-inflammatory response syndrome， CARS） 是指与 SIRS同时启动的一系列内源性抗炎介质（ IL-4、 IL-10、 IL-11、可溶性 TNF-受体、 TGF等）和抗炎性内分泌激素（糖皮质激素和儿茶酚胺）引起的抗炎反应。 101、细胞因子肿瘤坏死因子 - （ TNF- ）白细胞介素（ IL-1、 IL-2、 IL-6、 IL-8） -干扰素（ -IFN）粒细胞 -集落刺激因子（ GM-CSF）血小板活化因子（ PAF）2、氧自由基和溶酶体酶3、心肌抑制因子（ MDS）4、花生四烯酸代谢产物5、一氧化氮（ NO）6、白细胞 -内皮细胞表面粘附因子7、激活的血浆前体8、补体片段（ C3a、 C5a）9、凝血因子10、激肽11u炎症反应 平衡 ：内环境动态稳定u炎症反应 失衡 ：促炎反应占优势 SIRS -MODS抗炎反应占优势 CARS -免疫过度抑制代偿性抗炎机制过度 免疫抑制（免疫麻痹） -免疫低下、易感性增加12促炎反应 抗炎反应内环境稳定 (homeostasis)13促炎反应抗炎反应全身炎症反应综合征14促炎反应抗炎反应代偿性抗炎反应综合征15严重全身反应期 全身炎症反应始动期 局 部 反 应 期 过度免疫抑制期 免疫功能紊乱期 161T 38 或 36 2R 20 次 /分 PaCO2 32mmHg 3HR 90次 /分 4WBC 1210 9/L 410 9/L或 未成熟粒细胞 0.10 SIRS 诊断标准 17肠道是MODS的启动器官肠功能损伤1.消化吸收障碍2.肠道运动障碍3.黏膜屏障受损4.肠道菌群失调5.免疫功能受损打击一 、原发病的临床表现二 、 SIRS的临床表现三 、 MODS的临床表现20MODS早期主要是以严重创伤、大面积烧伤、重症感染等原发病为临床表现。数天后常常很快发生 SIRS，进一步发展为 MODS21 过度的炎症反应 全身持续高代谢 高动力循环状态22 持续性高代谢： 表现为基础代谢率增高-高耗氧量、通气量增加； 耗能途径异常： 糖利用受限、脂代谢紊乱、蛋白分解加速 -肌肉萎缩、低蛋白血症、呼吸无力、机械通气依赖； 对外源性营养供给的反应性差： 自身消耗持续 -“自噬代谢 ”23特点：n 高心输出量n 低外周血管阻力为了满足 SIRS时高代谢的氧供需要，机体通过增加心率取得较高的心输出量，但每搏输出量常低于正常，同时外周血管阻力下降，呈低血压状态。高排低阻持续时间视心功能状态而有所不同，年轻患者可以贯穿整个病程直至死亡，而老年患者则可因心功能衰竭而较早地陷入低心排阶段。-高排低阻2425多器官功能障碍主要临床表现嗜睡、昏迷、抽搐、脑水肿，是中晚期表现评分方法 Marshall的 MODS评分标准 庐山会议分级评分标准 SOFA（ Sequential organ failure assessment）评分标准2627器官系统 分 值0 1 2 3 4呼吸系统（ PaO2/FiO2）肾脏（血肌酐）肝脏（血清胆红素）心血管系统（ PARH）血液系统（血小板计数）神经系统（ Glasgow 评分） 300100 20 10.0 120 152263001012002160 10.115.08112013141512252013506112015.120.0518010127615035150012124020.130.021507975 500 240 30.0 20 6 PARH(压力调整后心率 ) 心率 （右心房压或 CVP） /MAP Marshall等以 MODS评分中每一器官系统变量的得分 3作为该器官系统衰竭的标准28检查项目 临床表现 评分A.睁眼反应 自动睁眼 4呼之睁眼 3疼痛引起睁眼 2刺激无反应 1B.肢体运动 能按指令运动 6对刺痛有反应 5对刺痛能躲避 4对刺痛有屈曲反应 3对刺痛有过伸反应 2对刺痛无反应 1C.意识状态 正常 5混乱 4躁动 3嗜睡 2昏迷 1 l 1995年庐山全国危重病急救医学学术会议制定的 MODS病情分期诊断及严重程度评分标准，基本内容与 Msrshall的分级诊断标准相似，共包括循环、心、肺、肾肝、消化、凝血、脑和代谢九个系统器官 ,1分代表器官功能受损， 2分代表衰竭早期， 3分表衰竭晚期。l 分 3级：（ 1）功能受损期：两个或以上器官系统评分都是 1分；（ 2）器官衰竭早期：两个或以上器官系统评分都是 2分；（ 3）器官衰竭晚期：两个或以上器官系统评