常用药物的合理使用PPT课件

常用药物的合理使用目前合理用药水平现状 我国每年有 20万人死于药品不良反应 , 其中 40% 死于抗菌药物滥用 ； 每年约有 3万名儿童因不恰当地使用耳毒性药物造成耳聋 ,其中 95% 以上是氨基糖苷类抗生素 ； 1998年一项统计表明 , 仅不合理使用第三代头孢菌素一项就使我国每年浪费卫生资源 7亿元以上 。1984年中华医学会和中国药学会联合召开 首届全国合理用药专题学术讨论会 与会专家普遍认为：我国不合理用药现象严重存在！25年后不仅没有改善而且更趋严峻！常用药物 口服抗菌药物 解热、镇痛药 抗高血压药 调脂药 口服降糖药及胰岛素 消化系统用药常用口服抗菌药抗菌 药 物大 类 抗菌 药 物名称青霉素 类 阿莫西林（ +克拉 维 酸 钾 ）、氨 苄 西林、青霉素 V钾头孢 菌素 类 头孢 拉定、 头孢 氨 苄 、 头孢呋 辛 酯 、 头孢 克洛、 头孢 克 肟 、 头孢 泊 肟酯氨基糖苷 类 庆 大霉素大 环 内 酯类 红 霉素、 罗红 霉素、克拉霉素、阿奇霉素氟 喹诺酮类 环 丙沙星、左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星其它 SMZ-TMP、林克霉素、克林霉素、利福平一、青霉素类品 名 耐酸 耐 酶 抗 G+菌 抗 G-菌 作用特点阿莫西林 抗菌 谱较 广，口服吸收完全。 杀菌作用更 强 更快 阿莫西林克拉 维 酸钾 加入 酶 抑制 剂 后提高 对产 酶 菌的抗菌活性氨 苄 西林 抗 铜绿 假 单 胞菌作用 强青霉素 V钾 抗菌 谱 与青霉素相似，但作用 强度比青霉素弱二、头孢菌素类分 代基本 药 物 抗菌活性 作用特点及注意事 项G+菌 G-菌第一代头孢 氨 苄 、 头孢羟 氨 苄 、 头孢 拉定+ + 对 葡萄菌属效果好； 肠 球菌属、 MRS对 其耐 药 ；有一定肾 毒性第二代头孢呋 辛 酯 、 头孢 克洛、 头孢 丙烯+ + 对肠 杆菌科 细 菌有作用； 对铜绿 假 单 胞菌和非 发 酵 G-杆菌无效第三代头孢 克 肟 、 头孢妥 仑 匹 酯+ + G-杆菌、 肠 杆菌科 细 菌引起的全身感染； 对 球菌、 厌 氧菌作用不理想；青霉素类和头孢菌素类使用注意一、过敏反应青霉素类抗菌药物使用必须进行皮肤过敏试验 。头孢类抗菌药物使用前是否需要进行皮肤过敏试验世界上尚存在争议，按药品说明书要求进行。如果患者对青霉素类严重过敏（过敏性休克），应禁用头孢类抗菌药物；如果患者对青霉素类一般过敏，可根据病情慎重地选用头孢类抗菌药物，现有的研究表明，青霉素类与一代头孢的交叉过敏反应发生率明显高于二代、三代和四代，因此，宜选用二、三、四代头孢，特别三、四代头孢更为安全。 青霉素类和头孢菌素类使用注意二、用药次数青霉素类和头孢菌素类药物属时间依赖性且半衰期较 短的药物，抗菌作用与同细菌接触时间有关。此类药物口服制剂每日 34次空腹给药。青霉素类和头孢菌素类使用注意 对抗凝药如华法林作用的影响 长期用药引起二重感染，特别是三代头孢和加酶抑制剂的抗菌药物 注意一代头孢的肾毒性，特别是和氨基糖苷类合用，肾毒性加大。 用药要足量使用，用药 4872h评估疗效。 某些青霉素类与阿司匹林、吲哚美辛和磺胺类药物合用，可减少青霉素的排泄，增加血药浓度。 三、氨基糖苷类品 名 作用特点 不良反 应庆 大霉素 对 革 兰 阴性杆菌作用 强 ； 对 革兰 阴性球菌作用差， 对链 球菌、 厌 氧菌 细 菌无效庆 大霉素口服一般 仅 用于急性胃 肠 炎或尿路感染使用前需了解患者 肾 功能情况， 不宜作 为 一 线 用 药 ，儿童和 65岁 以上人群一般不 选 用有耳、 肾 毒性；神 经 肌肉阻滞作用四、大环内酯类药 名 作用特点 使用注意事 项红 霉素、琥乙 红 霉素 抗菌 谱 与青霉素 类 似，可作 为青霉素的替代首 选药 物， 对 非典型致病菌 如 军团 菌、支原体、衣原体有 强 的抗菌作用红 霉素片是 肠 溶片， 应 整片吞服，是肝 药 酶 抑制 剂 ，与卡 马西平、丙戊酸 钠 、 环孢 素、洛伐他汀、咪达 唑仑 、三 唑仑 等药 合用，可使后者血 药浓 度升高，毒性增 强与 华 法林合用增加出血的危 险罗红 霉素 抗菌 谱 与抗菌作用基本上与 红霉素相仿 胃 肠 道反 应 小于 红 霉素克拉霉素 对 HP有效 与多种 药 物有相互作用，与氟喹诺酮类 合用，可能致神 经错 乱阿奇霉素 抗菌 谱较红 霉素 扩 大； 对 流感嗜血杆菌有良好作用； 对军团菌、支原体、衣原体作用更 强；口服吸收完全，有良好的 药代 动 力学特点。一般 连 服 3-5日停 药可与 -内 酰 胺 类 合用治 疗 呼吸道感染五、喹诺酮类药 品 作用特点 注意事 项诺 氟沙星、环 丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星（第三代）抗菌 谱 广。 对肠 杆菌科、 铜绿假 单 胞菌、不 动 杆菌等及 MRSA具抗菌活性，可序 贯 治 疗与茶碱、 华 法林、地高辛等药 物合用，会影响后者的血药浓 度， 原则 上不用于儿童（ 18岁 以下）加替沙星（第四代）比上述抗菌 谱 更广、抗菌作用更强 。近年来由此 类药 物引起精神症状的不良反 应 多 见报 道， 对血糖有影响，糖尿病人避免使用。六、其他类药 品 作用特点 注意事 项林可霉素、克林霉素对 葡萄球菌、肺炎 链 球菌等G+菌、 厌 氧菌等抗菌活性好；骨 组织 中 浓 度高有神 经 肌肉阻滞作用利福平 对军团 菌、 结 核杆菌有效 肝 药 酶 诱导剂 ， 药 物的相互作用多， 单药 使用易 产 生耐 药 菌，有肝 损 害。复方磺胺甲恶唑SMZ-TMP是治 疗 肺 孢 菌病的首 选药 物；可作 为脑 膜炎的 预 防用 药应 用 时 必 须 密切注意可能 发 生的皮疹等 过 敏反 应 、血液系 统及肝 肾 等毒性反 应 ，与口服降糖 药 、抗凝 药 有相互作用抗菌药物的联合用药 -内 酰 胺 类 与 氨基糖苷 类 合理 -内 酰 胺 类 与 大 环 内 酯类 不推荐，但 可与阿奇霉素 联 和用 药 治 疗 CAP 克林霉素 与 氨基糖苷 类 不合理 青霉素 类 与 青霉素 类 不推荐（阿莫西林可与氟 氯 西林 联 用） 青霉素 类 与 头孢 菌素 类 不推荐氟 喹诺酮类 与 青霉素 类 、 头孢类 合理克林 霉素与罗红霉素、阿奇霉素 不合理解热、镇痛药药理作用 解热镇痛 ：具有显著的解热镇痛作用 ,能使发热者的体温降低到正常 ,而对体温正常者一般无影响 .其镇痛作用对轻 ,中度体表疼痛 ,尤其是炎症性疼痛有明显疗效 .临床常用于感冒发热头痛 ,偏头痛 ,牙痛 ,神经痛 ,关节痛 ,肌肉痛和痛经等 . 抗风湿： 大剂量使用有明显的抗炎 ,抗风湿作用 ,能使急性风湿热患者在用药后 2448h内临床症状缓解 ,血沉下降 ,因此常作诊断性用药和治疗 ;也能明显减轻风湿性关节炎和类风湿性关节炎患者的炎症和疼痛 .解热、镇痛不良反应 胃肠道反应： 恶心、呕吐、胃痛，消化性溃疡和消 化道出血，饭后服用本药可减轻胃肠道反应 . 过敏反应 : 少数患者可出现为荨麻疹和血管神经性水 肿等皮肤黏膜过敏反应 .罕见过敏性休克和 “ aspirin哮 喘 ” ,同类药物之间存在有交叉过敏 凝血障碍 : 本药在一般剂量下长期使用可抑制血小板聚集功能 ,使出血时间延长 .大剂量可抑制肝脏合成凝血酶原 . 水杨酸反应 : 为本药过量时出现的中毒反应 ,表现为头痛 ,头晕 ,耳鸣 ,视力障碍 ,出汗 ,精神恍惚 ,恶心 ,呕吐等 ,甚至出现惊厥和昏迷 .应静脉滴注碳酸氢钠碱化尿液 ,加快本药从尿中排出 . 其他 : 血液系统、皮肤解热、镇痛药物间相互作用 要特别注意 两种非甾体类药物合用 与抗凝血药、溶栓药、其他可引起低凝血酶原血症、血小板减少、血小板聚集功能降低或胃肠溃疡出血的药物合用时，有加重凝血障碍或引起出血、增加出血 与糖皮质激素合用，增加胃溃疡和出血的危险性 与胰岛素或口服降糖药合用，增强降糖作用解热、镇痛药物间相互作用 要特别注意 与地高辛合用，升高地高辛的血药浓度 与维拉帕米、硝苯地平、甲氨蝶呤、锂盐合用，减少排泄，血药浓度升高，毒性增加 与利尿剂合用，降低利尿和降压作用；与氨苯蝶呤合用可致肾功能损害。 可引起水钠潴留，影响降压药的作用解热、镇痛用药注意点 同一种药物由于用药的目的不同，用药的剂量和选择的剂型可能不同，如阿司匹林用于抗凝，应选用 75100mg肠溶片，退热、镇痛 0.5mg。 解热选用的剂型可以是速释，宜选普通片、泡腾片、混悬剂、栓剂，避免选用肠溶和缓释剂型。 一般有明确诊断的轻中度的钝痛，可小剂量按需服用、但两次给药间隔至少要 4小时，选用缓释剂型，服药时间不宜超过一周；对诊断不明的疼痛，不能使用，以防延误和掩盖疾病。解热、镇痛用药注意点 用于骨关节炎和类风湿性关节炎患者的炎症和疼痛治疗，一般所需剂量较大（ 23倍），如选基本药物目录中的药，只宜短时间间歇使用，长期使用还是建议选择对 COX2选择性高的抑制剂类药物和控释制剂药 同类药物，在解热、镇痛、抗炎三方面的作用强度不一样，适应的人群不一样，特别要注意对儿童使用的年龄限制，在临床使用中应有侧重地选择如：小儿退热，一般选用布洛芬，而不选用阿司匹林、吲哚美辛、双氯芬酸等；缓解关节疼痛，可选用双氯芬酸、消炎痛；老年人退热宜小剂量，注意补充水分。解热、镇痛用药注意点 用药前要问清伴随疾病和伴随用药，特别是老年人用药，对下列情况禁用：1. 对非甾体类药物过敏或高过敏体质2. 有活动性消化道溃疡者3. 有失血倾向者、凝血障碍者4. 哮喘患者5. 孕妇和哺乳妇女解热、镇痛用药注意点 服药期间不宜饮酒 为了减少对胃的刺激，可餐后服用，食物可减慢药品的 吸收，但不影响总吸收量 复方感冒药中常含有对乙酰氨基酚，注意重复用药讨论 -阿斯匹林 -卡托普利联用？l卡托普利血管紧张素转换酶 激肽酶 前列腺素促进合成抑制 抑制缓激肽增加，血管扩张血管紧张素 生成减少，血管扩张前列腺素增加，血管扩张阿司匹林抑制合成抑制讨论 -阿斯匹林 -卡托普利联用？l 为预防心血管病而服小剂量（ 75 150毫克次 /日）阿司匹林时，对卡托普利的降压效应影响很小，仍可与卡托普利合用，但最好分开服，间隔时间两小时以上。而当服用阿司匹林（常规剂量 0.3克，每日 2 3次）时，可削弱卡托普利的降压效果l 其它非甾体抗炎药如布洛芬、奈普生、吲哚美辛、舒林酸等也有可能削弱或完全消除卡托普利的降压作用。l 其他血管紧张素转化酶抑制药 (依那普利等 )、 受体阻断药、利尿药与吲哚美辛有类似相互影响。 钙拮抗剂 与吲哚美辛无类似相互影响。l 服卡托普利降压治疗的患者，发热或感冒、头痛时用阿司匹林及其他解热镇痛药 ，要注意血压的变化讨论 -非甾体类抗炎药 -糖皮质激素联用？l 两药合用可加强对糖皮质激素的致溃疡作用。糖皮质激素能促进蛋白质分解和抑制蛋白质的合成，并刺激胃酸和胃蛋白酶的分泌，降低胃与十二指肠粘膜组织对胃酸的抵抗力，阻碍组织修复，使溃疡愈合迟缓，对有活动性溃疡病患者忌用。 非甾体类抗炎 对肠胃道的副作用较多，易产生溃疡，还能引起胃出血和穿孔，故两药合用，对胃的刺激作用相加。l 如两药必须合用，应加服氢氧化铝凝胶以保护胃粘膜，可选用选择性 COX-2抑制剂， 糖皮质激素早饭后顿服 。讨论 -阿斯匹林 +银杏叶制剂联用？银杏叶中的类黄酮也像阿斯匹林一样，属环氧酶抑制剂。它能让血流变得稀薄，使它更易流动。类黄酮还是强力血小板激活因子抑制剂，长期服用可抑制血小板的凝聚功能，两药合用也相应提高了脑出血的几率；另外老年人多有脑动脉硬化，血管脆性较大，这就更容易诱发脑出血。所以应避免两药联合应用，以免发生危险。抗高血压药利尿剂： 呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯、氨苯蝶呤、复方阿米洛利、吲达帕胺-受体阻滞剂 ： 普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔CCB（钙拮抗剂） ： 非洛地平、尼群地平、氨氯地平、硝苯地平、地尔硫卓、维拉帕米ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂） ： 卡托普利、依那普利ARB（血管紧张素受体拮抗剂） ： 缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦-受体阻滞剂 ： 哌唑嗪、特拉唑嗪、酚妥拉明其他： 复方降压制剂、北京 0号抗高血压 利尿剂 噻嗪类利尿剂价格便宜、疗效肯定，是很有价值的降压药物。 特别适用于轻中度高血压、老年单纯性收缩期高血压、