危重症营养治疗肠内与肠外营养ppt精品医学课件

危重症营养治疗-肠内与肠外营养医学专科资质培训 20101主要内容及关键点n 认识营养支持在危重症综合治疗中的作用n 危重症营养不良n 营养不良对预后的影响n 掌握营养支持的原则与实施策略n 时机n 途径n 合理的营养供给与管理n 并发症防治n 几种危重症营养治疗要点n 营养药理学的概念及对重症病人预后的影响2危重疾病对营养状态的影响n 饥饿、不能经口摄食n 消耗n 代谢改变：分解代谢 合成代谢n 制动3营养不良对预后的影响n 增加感染等并发症的发生率n 延长住 ICU与住院时间（ LOS）n 增加 死亡率n 增加医疗花费（ Costs）4危重症代谢改变特点n 三个经典阶段n 早期低潮期（ 24小时内）n 流动期（持续较长时间，分解代谢为突出的代谢改变特点）n 恢复期n 代谢改变：反调节激素分泌增加 代谢率明显增高分解代谢大于合成代谢 能量 /蛋白质消耗与需求增加，出现一系列代谢紊乱 5急性应激状态下的代谢改变反调节激素分泌增加反调节激素分泌增加(epinephine, glucagon, cortisol, GH)分解代谢：分解代谢：糖原异生与酵解，糖原异生与酵解， 胰岛细胞胰岛细胞 分泌胰岛素反应分泌胰岛素反应脂肪动员、分解、酮体生成脂肪动员、分解、酮体生成净蛋白分解与急性相蛋白合成，净蛋白分解与急性相蛋白合成， Gln循环中葡萄糖、脂肪酸和酮体水平骨骼肌与内脏蛋白 丧失 高血糖 + 低蛋白血症 6营养不良的临床表现与营养不良类型n 蛋白质营养不良蛋白质营养不良 ： 主要表现在内脏蛋白含量与免疫机能降低；人体测量正常急性，既往营养状态良好的患者n 蛋白质蛋白质 -能量营养不良：能量营养不良： 人体测量（ fat）异常、但血清蛋白维持正常；逐渐消耗导致n 混合型营养不良：混合型营养不良： 严重的危机生命的营养不良。骨骼肌、脂肪、内脏蛋白均 ，多器官功能受 损 、感染 发 生率高7营养状态评估n 常规的营养评估手段如白蛋白，前白蛋白和人体测量指标并不适于危重病人；营养治疗前应了解体重下降情况、病前营养摄入情况、疾病严重程度及消化道功能n 评估指标： n 人体测量方法和计算n 实验室检测参数：内脏蛋白和氮平衡测定、微量元素、电解质等n 功能测量：n 肌力与肌肉功能n 免疫功能8营养状态评估方法n 病史： BW、摄食、 GI功能，患病情况等n 人体测量n 体重：常因水肿、制动，使 BW准确性受到影响n BMI=BW/Ht2 (cm2)n 正常为 20 25n 肥胖为 30n 营养不良为 125% 理想体重 (IBW)者- 矫正 BW = (实际体重 IBW) x 0.25 + IBW- 病理性肥胖： BMI30，采取允许性低热卡供给原则，不超过 60-70%的目标能量：- 1114kcal/kg实际体重 /d- 或 2225 kcal/kg理想体重 /d- 蛋白质： 1.22.0 g/kg 实际体重 /d， or 2.0 g/kg 理想体重 /d20能量消耗估算方法 1n BEE（ basal energy expenditure ）n BEE (kcal/day)=2030BW (kg)n 在危重患者的能量与营养供给上，降低NPC:N（ or Pro. 100150kcal:1gN）的比例是更为重要的原则21能量消耗估算方法 2n Harris-Benedict公式（ HB公式）（根据以下方程计算得出 BEE）n 男 : BEE（ kcal/24h） = 66.5 +13.8W(kg) + 5H(cm)-6.8A (y)n 女 : BEE（ kcal/24h） =655 + 9.6W(kg)+1.9H(cm)-4.7A (y)22应激后的能量消耗检测与能量供给第 1周 第 2周Sepsis 25 kcal/kg/d 40 kcal/kg/d创伤 30 kcal/kg/d 55 kcal/kg/d大手 术 后 BMR(1.251.46)应激早期（ 1wk）应激中期（ 2 3wk）应激后期（ 3 4wk）20 25 kcal/kg.d25 30 kcal/kg.d30 35kcal/kg.d23肠内营养原则n EN是优先考虑的营养供给途径n 及早应用： 尝试入室 2448小时开始n 争取 4872达到 80%以上目标量n 喂养途径：经胃或经肠，减少 EN并发症为原则n 鼻胃喂养n 鼻肠喂养n 胃造口n 肠造口n 喂养方式：推荐采用持续输注n 优化的 EN管理方案24优化的 EN管理方案n 营养液蠕动泵控制持续输注n 上胸抬高： 30 45，降低返流误吸（脊髓损伤与骨盆不稳定骨折除外）n EN耐受性监测：动态监测n 胃残余量（ 150 250ml ）n 50%喂养量n 合并胃肠动力不良和耐受性差的患者，先尝试应用促胃肠动力药物n 高返流风险患者选择小肠喂养途径n EN不能满足营养需求（ 200 ml 控制速度或暂停输注 增加胃动力药 再评价 q2-4h 200 ml 增加输注速度 再评价 q2-4hHeyland NCP 1999;14:23GRV动态耐受性评价 ： 标准？29EN禁忌或不宜使用情况n GI功能障碍 : 肠梗阻（如机械性肠梗阻和麻痹性小肠梗阻），严重消化道出血n 梗阻性内脏血管疾病，如肠系