低钠血症护理查房ppt课件

一例异位妊娠合并低钠血症患者的护理一例异位妊娠合并低钠血症患者的护理疑难病例讨论疑难病例讨论查 房 题 目 一例异位妊娠合并低钠血症患者的病例讨论查房对象 全体护士及护生查房方式 个案 +教学 查房时间 2016-06-20主查人 职 称 主管 护师 学时数 1 h查房目的掌握 低 钠 血症 临 床表 现 及分 类掌握低 钠 血症患者的 护 理要点讨论 该 患者的 护 理体会 及不足病情介绍基本 资 料入院后病情 变化及治 疗护理辅 助 检查病情介绍患者，女， 24岁，因 “ 停经 71天，阴道流血 17天 ” 于门诊就医，妇科 B超检查时大量饮水（ 2.5h饮清水 7500ml）后出现恶心、呕吐，头晕心慌，急诊拟 “ 异位妊娠 ” 收住入院入院时情况：神志清楚，精神萎靡，面色无华，恶心，欲吐腹痛隐隐，疼痛评分 1分，阴道流血同月经量生命体征 T:36.0。 C,P:103次 /分， R： 22次 /分，BP123/74mmHg辅助检查：妇科 B超：右附件区包块，大小约 2.8cm*2.0cm，盆腔 积液，前后径约 1.5cm；孕三项： P 6.8ng/mL，稀释 -HCG 3326IU/ML, E2 107ng/L病情介绍入院后病情变化 神经系统：头痛、大喊大叫 ,躁动不安 ,手脚抽搐 ,吐字不清 消化道：干呕频作，恶心，呕吐一次，为少量胃内容物 尿量：入院 4小时尿量 2600ml 生命体征： P 90-110次 /分， R 12-38次 /分， BP 94-170/54-86mmHg 辅助检查结果病情介绍 治疗及护理 地西泮、浓钠、甘露醇、碳酸氢钠、速尿等解痉、脱 水、纠正电解质紊乱等对症处理 持续心电监测、指脉氧监测、吸氧、记 24小时尿量 书面病重通知辅助检查结果06-03 06-03 06-04 06-04 06-04 06-05尿素 3.2 1.4 1.3 2.4 2.9 2.1肌 酐 28.4 28.9 33.2 40.6 33.1 36.0钾 2.87 3.38 3.35 3.71 4.19 3.80钠 119.8 120.5 139.9 141.8 138.5 136.5氯 91.1 95.7 107 110.5 112 109.7钙 2.11 1.99 2.08 2.07 1.99 1.97二氧化碳 11.0 12.2 18.4 20.9 19.5 23.3病情介绍 06-06 复查妇科 B超右输卵管壶腹部妊娠可能辅助检查结果06-03 06-03 06-04 06-05 06-07 06-08白 细 胞 计 数 15.44 12.74 9.6 8.59 9.7 9.0红细 胞 计 数 2.94 2.54 2.76 2.86 3.32 3.2血 红 蛋白 71 64 68 70 84 81红细 胞比 积 0.229 0.202 0.212 0.233 0.261 0.255平均 红细 胞体 积 77.9 79.5 77.0 81.5 78.8 79.7平均血红蛋白含量 24.1 25.2 24.7 24.5 25.4 25.2平均血红蛋白浓度 310 317 321 300 322 316病情介绍06-07 全麻腹腔镜下右侧输卵管切除 +盆腔粘连松解 +诊刮术 , 术后给予心电监测、保留导尿、吸氧 6小时，头孢、维生素、奥美拉唑、昂丹司琼等常规补液支持治疗（ 3050ml9h输完）。患者术后一般情况良好 。知识回顾 低 钠 血症分 类 及 临 床表现 病理生理 治 疗 和 护 理2014 欧洲低钠血症诊疗指南欧洲低钠血症诊疗指南 定义：血清钠低于 135mmol/L 临床最常见的水盐失衡，其发生率约占住院患者的 30% 症状不一，从轻微到致命低钠血症分类低钠血症分类病理生理分类1假性低钠血症2非低渗性低钠血症3低渗性低钠血症等渗性低钠血症高渗性低钠血症低渗低容量低钠血症低渗等容量低钠血症低渗高容量低钠血症低钠血症的病理生理分类 pathophysiology of hyponatraemia低钠血症的分类低钠血症的分类 根据血钠降低的程度分类 轻度低钠 130-135mmol/L 中度低钠 125-129mmol/L 重度低钠 125mmol/L 根据低钠血症发生的时间分类 48h内发生 急性低钠血症 48h慢性低钠血症 根据症状分类 中度症状：恶心、意识混乱、头痛 重度症状：呕吐、呼吸窘迫、嗜睡、癫痫样发作、昏迷（ Glasgow评分 8）高容量低渗性低 钠 血症（水中毒、稀 释 性低 钠 血症）水分 摄 入过 多：原发 性 烦渴、大量饮 水、淡水溺水等慢性心功能不全肝硬化肾 病 综 合征急、慢性肾 功能不全病理生理病理生理水分摄入过多或排出过少，细胞外液量骤增 循环血量增多抑制醛固酮分泌血清钠被稀释而浓度降低，渗透压下降 远曲小管和集合管对钠离子重吸收减少细胞外液向细胞内液转移 尿中排 Na+增加、血清钠浓度降低细胞内外液量都增加 、细胞内外渗透压均下降辅助检查血红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容、血浆蛋白量及血浆渗透压均降低，平均红细胞容积增加，平均血红蛋白浓度降低临床表现临床表现n 血钠在 125mmol/L以上时，不引人注意的注意力不集中n 血钠在 125 120mmol/L时，也只有胃肠道症状及轻度中枢神经系统症状此时主n 要症状为软弱乏力、恶心呕吐、头痛思睡、肌肉痛性痉挛、神经精神症状和可逆性共济失调等。n 血钠低于 115 120mmol/L时 ,会出现头痛、嗜睡，最终出现昏迷n 低钠血症严重症状为脑水肿：低渗的血浆向高渗的脑细胞进行水转移，导致细胞肿胀图示：大脑对低钠血症的适应过程：1即可反应2快速适应3慢适应调节4不适当纠正（快速升高渗透压）5适当纠正（缓慢提高渗透压）症状严重程度？中重度症状？急性低钠血症循环血量不足？细胞外液量增多？症状严重的低钠血症中重度症状的低钠血症无严重或中重度症状的低钠血症低容量的慢性低钠血症高容量慢性低钠血症Y NY NY NY NY N慢性低钠血症SIAD低渗性低钠血症处理流程图急性低钠血症的治疗 急性低钠血症时，会出现昏睡、精神症状、严重时有癫痫、昏迷甚至心跳骤停 出现癫痫、昏迷须紧急处理 高渗盐水静脉滴注， 3%盐水 100ml可提高血钠 2mmol/L，直至病人症状和体征改善 可用袢利尿剂（速尿） 注意其它电解质的平衡严重低渗性低钠血症的治疗严重低钠血症患者（慢或急性）第 1小时处理n 推荐立即静脉输注 3%高渗盐水 150ml,速度 20分钟以上n 20分钟后检查血钠浓度并在第二个 20分钟重复静脉输注 3%高渗盐水 150mln 建议重复以上治疗推荐两次或直到达到血钠浓度增加 5mmol/L n 应该在具有密切生化和临床监测的环境下对有严重症状的低钠血症患者进行治疗1小时后血钠 升高 5 mmol/L,症状改善的接续治疗推荐停止输注高渗盐水n 保持静脉通道通畅，输注 0.9%盐水直到开始针对病因治疗n 如果可能开始特异性诊断治疗，但至少是血钠浓度稳定n 第 1个 24h限制血钠升高超过 10ml，随后每 24h血钠升高 8mmol. 直到血钠达到130mmol/ln 第 6h,12h复查血钠，此后每天复查，直到血钠浓度稳定严重低渗性低钠血症的治疗1小时后，血钠升高 5mmol/l，但症状无改善n 继续静脉输注 3%高渗盐水，使血钠浓度增加 1mmol/ln 有下列之一者停止输注高渗盐水： 症状改善、血钠升高幅度达 10mmol/l、血钠达到 130mmol/ln 建议寻找存在症状的低钠血症以外的原因n 只要继续 3%高渗盐水输注，建议每隔 4小时检测一次血钠高容量低渗性低钠血症（ 稀释性低钠血症 ）的治疗 在高血容量的轻中度低钠血症不宜单纯以增加血钠为唯一治疗目的 液体限制，防止进一步液体负荷加重 使用渗透性利尿剂或袢利尿剂 尿渗透压可作为限水效果的观察值，如能下降，表明液体的限制有效 反对 应用血管加压素受体拮抗 剂 不 推荐 应用地 美环 素（可拮抗 AVP，致肾性尿崩，达到治疗低钠的目的， 600-1200mg/d，有肾毒性）如果患者同时有低钾血症，纠正低钾血症则可能使血钠增加护理措施 停止可能继续增加液体量的各种治疗，如应用大量低渗液或清水洗胃、灌肠等 严格控制水的摄入量，每日摄水量在 700-1000ml以下 对易引起 ADH分泌过多的病人，如疼痛、失血、休克大手术或急性肾功能不全者，严格按照治疗计划补充液体，切忌过量和过速 需透析治疗排出体内过多水分的患者做好透析护理 观察病情的动态变化和尿量 减少受伤的危险，加强安全防护措施知识回顾异位妊娠临 床表 现 病理生理 急救 护 理要点异位妊娠 症状 停经 -6-8周，会出现不规则阴道流血 腹痛 -隐痛、酸胀痛，一侧下腹部撕裂样疼痛，恶心、呕吐，肛门坠胀 阴道流血 -不规则，色暗红或深褐，伴有蜕膜管型或碎片