β受体阻滞剂在冠心病中的应用PPT医学课件

从治疗指南到临床实践：从治疗指南到临床实践：受体阻滞剂在冠心病中的应用受体阻滞剂在冠心病中的应用1肾上腺 -肾上腺素交感神经末梢 -去甲肾上腺素aa1a2 132儿茶酚胺： 肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺2阻滞剂在心血管疾病中的应用阻滞剂在心血管疾病中的应用q 高血压q 心律失常 -室上性、室性q 心力衰竭 -II、 III(I、 IV)q 冠心病、心肌缺血q 肥厚性心肌病、肥厚消退q 二尖瓣脱垂q 夹层动脉瘤q 洋地黄中毒q QT延长综合症q 二尖瓣狭窄3冠状动脉缺血性心脏病冠状动脉缺血性心脏病q 稳定性心绞痛q 无痛性心肌缺血q 不稳定性心绞痛q 心肌梗塞后二级预防 死亡率 再梗塞q 急性心肌梗死4q 心绞痛、心肌缺血临床应用 30年 (Lancet 1962)是心绞痛、心肌缺血的一线基本治疗药物美托洛尔、心得胺、氨酰心胺、美司洛不 (AHA/ACC)冠状动脉缺血性心脏病冠状动脉缺血性心脏病5冠状动脉缺血性心脏病冠状动脉缺血性心脏病q 急性心肌梗死l 急性心肌梗死治疗27项随机、临床试验荟萃分析27000例 (ISIS-1， MIAMI等 )l 静脉心肌梗死 阻滞剂静脉同药后，与安慰剂相比ST 心肌酶 心肌梗塞范围 非致死性再梗塞 死亡率 心律失常、猝死 与溶栓结合治疗，缺血发作 再梗塞 死亡率 (130mg/dl的冠心病患者（目标 0.24s、 23度房室阻滞、哮喘、严重心力衰竭 显著窦缓（ 0.24s、中度心力衰竭的患者。q 上述患者使用 -阻滞剂时需加强监测，避免发生不良反应。q 大多数哮喘患者能够耐受心脏选择性的 -阻滞剂。22Gteborg Metoprolol Trial 倍他乐克显著减少心梗患者死亡率Lancet 1981, ii:823-82770605040302010累计死亡例数10 20 30 40 50 60 70 80 90入选后天数安慰剂p=0.024*倍他乐克死亡率降低 36%* 矫正基线差异后， p0.01523STEMI 的二级预防： -阻滞剂 治疗（ACC/AHA Guidelines 2004）CLASS Iq 除非有禁忌证或低危（心室功能正常或接近正常、再灌注成功、没有明显室性心律失常），所有 STEMI 后的患者都应该接受 -阻滞剂 治疗。 这种治疗是无限期的 。（ A级证据）q 伴有中 重度心力衰竭的患者， -阻滞剂 治疗应采用逐步上调剂量的方案。（ B级证据）CLASS IIaq 无禁忌证的低危患者采用 -阻滞剂 治疗是合理的。（ A级证据）24二级预防： -阻滞剂 的受益人群（ACC/AHA 2004 STEMI Guidelines ）q 接受或未接受再灌注治疗的患者q 病程 早期或较迟开始接受 -阻滞剂治疗的患者q 所有各种年龄组的患者q 高危患者得益最大（死亡率降低）：左室功能异常、室性心律失常、未接受再灌注治疗的患者q 已经接受冠状动脉重建治疗（介入或搭桥手术）的患者，仍然需要长期 -阻滞剂治疗；因为 -阻滞剂能够进一步 降低死亡率。25心肌梗死后的二级预防： -阻滞剂 治疗（ ESC 2004 -阻滞剂专家共识 ）适应证 推荐级别 证据水平所有无禁忌证患者，无限期使用 I A提高生存率 I A预防再次心肌梗死 I A预防心脏猝死 I A预防和治疗室性心律失常 IIa B26-阻滞剂降低老年心肌梗死患者死亡率研究 随访时间 年龄 药物 降低死亡率哥德堡试验 90天 65-74 美托洛尔 45%（ p=0.032）挪威多中心研究 平均 61月 65-74 噻吗洛尔 19%（ p=0.022）-阻滞心梗试验 平均 25月 60-69 普萘洛尔 33%（ p0.031）27-阻滞剂长期治疗对死亡率的影响糖尿病患者 vs 非糖尿病患者研究 例数 药物 非糖尿病患者 糖尿病患者安慰剂 -阻滞剂 安慰剂 -阻滞剂Gunderson 1884 噻吗洛尔 138 (15.5) 92 (10.3) 14 (30.5) 6 (11.3)BHAT 3837 普萘洛尔 155 (9.2) 116 (6.9) 33 (14.4) 22 (9.3)Kjekshus 1670 普萘洛尔 103 (12.8) 42 (6.5) 33 (23.4) 13 (10.2)合计 7391 396 (11.7) 250 (7.8) 80 (19.2) 41 (9.9)-阻滞剂降低死亡率 33% 48%280 6 12 18 24201,752 173,906 162,745 152,298 138,077MonthsProportion SurvivingNo.Alive1.00.80.60.40.20.0Adjusted Probability of Survival among Patients with or without a History of Chronic ObstructivePulmonary Disease (COPD) Who Received or Did Not Receive Beta-Blockers.Patients with chronic obstructive pulmonary disease had a larger absolute benefit with beta-blockade.No beta-blocker, no COPDNo beta-blocker, COPDBeta-blocker, no COPDBeta-blocker, COPD心血管协作计划： COPD患者绝对得益更多Gottlieb SS, et al. New Engl J Med 1