吴永健教授-tavi发展现状

经导管主动脉瓣置入术治疗现状经导管主动脉瓣置入术治疗现状吴永健吴永健国家心血管病中心国家心血管病中心 阜外心血管病医院阜外心血管病医院经导管主动脉瓣膜置入术经导管主动脉瓣膜置入术（ Transcatheter aortic valve implantation, TAVI）April 16, 2002Conclusions - Nonsurgical implantation of a prosthetic heart valve can be successfully achieved with immediate and midterm hemodynamic and clinical improvement.TAVI 已在全世界普遍开展已在全世界普遍开展欧洲及美国绝大部分心脏中心亚洲：韩国、新加坡、香港、中国2011年 11月 Edwards sabian获 FDA批准AS治疗策略治疗策略症状性重度症状性重度 AS重度重度 /症状性中度症状性中度 AS同时行同时行 CABG、主动、主动脉或其它瓣膜手术脉或其它瓣膜手术无症状重度无症状重度 AS运动试验出现低血压反应运动试验出现低血压反应无症状极重度无症状极重度 AS（ AVA40mmHg，或最大流速 4m/s）治疗 指征 主要并发症外科 AVRTAVI死亡率（死亡率（ 3% ）卒中（卒中（ 2% ）重度、症状性、钙化性三叶重度、症状性、钙化性三叶 AS解剖适合解剖适合 TAVR预期寿命预期寿命 12个月，外科手术风险个月，外科手术风险 30天天死亡率死亡率 50% 及其他因素：虚弱、放射治及其他因素：虚弱、放射治疗史、主动脉瓷化、严重肝肺疾病疗史、主动脉瓷化、严重肝肺疾病死亡率（死亡率（ 3%-5% ）卒中（卒中（ 6%-7% ）路径并发症（路径并发症（ 17% ）起搏器起搏器 2%-9% （ Sapien）19%-43% （ CoreValve）治疗 指征 严重并发症BAV球囊成形术药物治疗因严重合并症不能行外科因严重合并症不能行外科 AVR患者减患者减轻症状轻症状向向 AVR过渡过渡无症状无症状 AS的非特异治疗的非特异治疗向不推荐用于症状性重度向不推荐用于症状性重度 AS适当控制血压和其他危险因素适当控制血压和其他危险因素不推荐他汀预防不推荐他汀预防 AS进展进展等待外科手术期间避免应用利尿剂、等待外科手术期间避免应用利尿剂、血管舒张剂、正性肌力药物血管舒张剂、正性肌力药物死亡死亡卒中卒中路径并发症路径并发症再狭窄再狭窄血流动力学不稳定血流动力学不稳定TAVI器械器械 的发展的发展23mm26mm31mmCribier-EdwardsEdwards Sapien始于 2002年，已经 30000例Medtronic CoreValve始于 2004年，已经 20000例New Novaflex (18F/19F)Edwards eSheath: 16Fr for 23mm18Fr for 26mm 23mm26mm29mm新的瓣膜类型逐渐涌现新的瓣膜类型逐渐涌现输送系统轮廓更小 定位更加准确瓣周漏发生率更低 可复位和收回发展方向Edwards Sapien：经股动脉和心尖路径：经股动脉和心尖路径Transfemoral TransapicalMedtronic CoreValve：股动脉锁骨下动脉直接主动脉路径REVIVE, REVIVAL, ARTNER EUN=222 SOURCE Registry(TF)N=920 France Registry N=1,137 Belgium Registry N=303 CanadaRegistry (TF) N=162 年龄 (y) 83 82 83 83 83EuroScore（ % ） 26 24 23 29 26NYHA III/IV（ %）89 76 75 80 93CABG史（ % ） 26 15 19 20 3030天死亡率（ % ） 10.4 7.5 7.8 8 9.51年死亡率（ % ） 24 18.9 NR NR NR严重血管并发症 27.9 11.3 11.3 NR 13.1卒中（ % ） 3.3 3.5 3.5 5.0 3.0永久起搏器置入 1.8 6.7 8.5 4.0 3.6Edwards SAPIEN 人工瓣膜注册研究人工瓣膜注册研究Tamburino N=663Milan N=61French N=66 SpanishN=108 UK/IrelandN=288 UK N=452 GermanN=588BuellesfeldN=126 年龄 (y) 82 79 82.5 78.6 81 81.3 81.4 81.4EuroScore 23 26.6 24.7 16 22 18.1 55.8 20.8NYHA III/IV（ %）71.5 69 74.6 58.4 74 73.9 88.2 74.6手术成功率 98 98.4 92.6 98.1 97.5 98.2 NR 72.630天死亡率 5.9 2.2 15.1 7.4 4.7 5.8 12.4 12.41年死亡率 15 18.4 NR 17.7 NR 21.7 38.1 NR严重血管并发症2.0 21.3 7.5 5.6 9.0 6.2 NR 4.0卒中（ % ） 2.5 2.2 4.5 0 4.2 4.0 NR 2.8永久起搏器置入19.1 26.1 25.7 35.2 26 24.4 26.2 42.5CoreValve 瓣膜注册研究瓣膜注册研究TAVI注册研究：症状及生活质量改善注册研究：症状及生活质量改善研究人群 NYHA分级 6分钟步行试验问卷调查 其他PARTNER EU多中心； N=1301年： 85% 改善 NR 72.7%1 年 KCCQ 改善（ P40mmHg，或-最大流速 4m/s特殊患者亚群特殊患者亚群 “主动脉瓷化主动脉瓷化 ”、易碎的主动脉硬化、放射性心脏病、易碎的主动脉硬化、放射性心脏病 极高龄患者极高龄患者- 术前超声评价- 选择最佳路径- 注意栓塞风险- 对多种合并症功能状态综合评估- 风险、获益、预后、术后并发症对患者和家属充分告知 - 手术成功：症状减轻、生活质量改善、延长寿命 - 呼吸困难和 LVH：改善可能延迟或甚微 极度衰弱极度衰弱 治疗无效治疗无效- 高龄患者常见：活动减少 能量消耗 营养不良的恶性循环 - 确定病因：源于 AS，则治疗获益；源于其他系统疾病 手术风险 - 评价困难：由 “eyeball test”到定量积分，如 5m定时步速（ 6秒）- 临床极晚期患者 ，基于缺乏疗效和无长期生存可能- PARTER： 1年死亡率虽然下降 20% ，但仍达到 30% - 如何定义仍存争议，但应考虑医疗资源的合理使用1. 30天的天的 AMI（ WHO 定义）定义）2. 主动脉瓣为单瓣或二瓣，或非钙化性主动脉瓣为单瓣或二瓣，或非钙化性3. 混合型主动脉病变（混合型主动脉病变（ AS+AR3+）4. 筛查期筛查期 30天内血流动力学或呼吸功能天内血流动力学或呼吸功能不稳定不稳定5. 任何原因需外科急救任何原因需外科急救6. 伴或不伴梗阻的肥厚型心肌病伴或不伴梗阻的肥厚型心肌病7. LVEF25mm12. MRI证实证实 6个月内的个月内的 CVA或或TIA13. 肾功能不全（肾功能不全（ CR3mg/dl）或需透析的终末期肾病或