pbl肝性脑病肝硬化

主诉 : 患者 45岁 ,男性间歇性乏力、纳差 2年。一天前进食不洁肉食后，出现高热，频繁呕吐，继之出现说胡话，扑翼样震颤，最后进入昏迷。 6年前被诊断患有乙型病毒性肝体查：肝病面容，颈部可见蜘蛛痣，肝掌，腹壁静脉可见曲张，脾肋下 4cm，腹水征阳性。实验室检查 :ALT ， AST，球蛋白均偏高，白蛋白偏低。影像学检查 :超声波提示：肝硬化（腹水），门静脉高压症、脾肿大。MRI（核磁共振成像术）扫描结论：肝硬化、脾肿大。初步诊断 :肝硬化 肝性脑病该患者发生肝性脑病的诱发因素 :1、 肝硬化病人，肝结构重建，中央静脉狭窄或闭塞，回流不畅，故导致胃肠道淤血，消化吸收不良及蠕动障碍，细菌大量繁殖；腹壁静脉曲张，出现腹水。2、进食不洁肉食，导致肠道产氨过多3、高热和频繁呕吐导致机体的碱中毒状态结合 1、 2和 3：碱中毒导致肠道、肾脏吸收氨增多血氨升高，可弥散入脑组织脑组织能量代谢障碍，引起肝性脑病肝性脑病的概念 :是由于急，慢性肝病或各种原因的门 -体分流所引起的，以代谢紊乱为基础的神经精神方面的异常。病理生理及发病机制 :（一）氨中毒学说（二）假神经递质学说（三）氨基酸代谢不平衡学说（略）（一）氨中毒学说 :氨极易扩散，肝硬化导致门脉高压，氨不能经门静脉入肝脏合成尿素解毒，氨进入体循环透过血脑屏障入脑，由于抑制脑中三羧酸循环，减少脑供能 ,产生抑制 1、氨的形成与代谢血氨来源 :血中的氨来自于肠道细菌分解蛋白质、氨基酸、尿素、嘌呤等物质产生。血中氨也可来自于肠细胞、肾脏、骨骼肌、心肌等处有谷氨酰胺酶分解谷氨酰胺成谷氨酸及氨而产生血氨的去路 :正常情况下血氨的清除主要是在肝脏形成尿素或通过肾、肺等排出或在脑肝肾等组织中形成谷氨酰胺氨 : 生成增多 清除减少（因为肝功能障碍）高血氨2、氨对大脑的毒性作用1干扰脑细胞能量代谢2使脑内神经递质发生改变3氨对神经细胞膜的抑制作用1干扰脑的能量代高能磷酸化合物浓度降低；抑制丙酮酸脱氢酶活性，从而影响 乙酰辅酶 A的生成，干扰脑的三羧酸循环大量氨与 -酮戊二酸结合生成谷氨酸， -酮戊二酸耗竭。然而 -酮戊二酸难于通过血脑屏障，使 -酮戊二酸 不能得到补充因此三羧酸循环发生障碍氨和谷氨酸合成谷氨酰胺 ，在氨中毒时，脑内以形成谷氨酰胺的方式解毒，消耗了较多的 NADH，影响线粒体氧化磷酸化的正常进行，妨碍 ATP生成。氨和谷氨酸合成谷氨酰胺时 消耗大量 辅酶、 ATP、 酮戊二酸、谷氨酸等，使脑细胞能量供应不足、不能维持正常功能 2脑内神经递质发生改变氨与 酮戊二酸结合生成谷氨酸、再与谷氨酸生成谷氨酰胺，谷氨酸是大脑重要的兴奋性神经递质 谷氨酸减少 ，大脑处于抑制状态。氨还可与 抑制性神经递质 氨基丁酸（ GABA）受体结合，直接抑制中枢神经系统的功能 。氨能抑制丙酮酸脱氢酶的活性，影响乙酰辅酶 A的生成，既干扰了三羧酸循环的起始步骤，又影响了神经递质 乙酰胆碱 的生成 3氨对神经细胞膜的抑制作用氨可干扰神经细胞膜上的 钠泵的活性 ，影响膜的离子转运，使膜电位变化和兴奋性异常氨可激活神经细胞膜上的 K-ATP酶 ，并和钾离子有竞争作用，影响在神经细胞膜外的正常分布，从而干扰神经的传到活动（二）假神经递质学说肝功能异常，导致芳香族氨基酸的分解会产生类似儿茶酚胺的假神经递质，堆积在网状脑干结构的神经突触部位，导致神经冲动传递障碍。假神经递质的产生机制 :肠内，部分氨基酸经肠菌的 氨基酸脱羧酶 作用而形成胺类例 : 苯丙氨酸 苯乙胺酪氨酸 酪胺正常情况下可经肝内单胺氧化酶分解而清除肝功能不全时 :由于肝内 单胺氧化酶 活性降低或门体侧支循环的形成，于是芳香胺类直接经体循环入脑，经过脑内 非特异羟化酶 作用生成假性神经递质。例 :苯丙氨酸 苯乙胺 苯乙醇胺酪氨酸 酪胺 -羟酪胺（鱆胺 )由于苯乙醇胺及鱆胺与儿茶酚胺递质（多巴胺、去甲肾上腺素）结构相似，又不能正常地传递冲动，故称假神经递质。当这些物质不能被肝脏有效清除时，就代替了正常神经递质，导致神经传导障碍。假神经递质被释放后引起神经系统某些部位（如脑干网状结构上行激动系统）功能发生障碍，使大脑发生深度抑制而昏迷。黑质、纹状体通路中的多巴胺被假