慢性病综合防控示范区建设指标体系(试行)

慢性病综合防控示范区建设基层医疗机构培训（总纲摘要）宝鸡市陈仓区疾控中心2018年 3月 15日指标体系构成政策完善（ 45分）环境支持（ 50分）体系整合（ 30分）健康教育与健康促进（ 28分）慢性病全程管理（ 87分）指标体系指标体系监测评估（ 30分）创新引领（ 30分）二、环境支持 4 大项 15小项开展全民健康生活方式行动 ，构建全方位健康支持性 环 境20分开展健康家庭、社区、 单 位、学校、食堂、餐 厅 /酒店建 设，数量逐年增加（ 8分）开展健康主 题 公园、步道、小屋、健康一条街等健康支持性 环境建 设 ，数量逐年增加（ 4分）开展 “三减三健 ”（减盐 减油减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼） 专项 活 动 （ 8分）为 群众提供方便、可及的自助式健康 检测 服 务10分社区 设 立自助式健康监测 点， 检测 内容包括身高、体重、腰围 、血 压 等。（ 5分）社区 卫 生服 务 中心和乡镇卫 生院 设 置自助式健康 检测 点，并提供个体化健康指 导（ 5分）开展全民健身运 动 ，普及公共体育 设 施，提高 经 常参加体育 锻炼 人口比例10分社区建 设 15分 钟 健身圈，居民健身 设 施完好，提高人均体育场 地面 积 （ 2分）公共体育 场 地、有条件的企事 业 、学校的体育 场 地免 费 或低收费 向社区居民开放（2分）机关、企事 业单 位开展工 间 健身活 动 ，组织 符合 单 位特点的健身和 竞赛 活 动（ 2分）实 施青少年体育活 动促 进计 划（ 2分）提高 经 常参加体育 锻炼 人口比例（ 2分）开展烟草控制，降低人群吸烟率10分辖 区市内公共 场 所、工作 场 所和公共交通工具 设 置禁止吸烟警语 和 标识 （ 3分）禁止烟草广告（ 1分）建 设 无烟党政机关、无烟医 疗卫 生 计 生机构、无烟学校（ 2分）辖 区各 级 医 疗 机构开展 简 短戒烟服 务 培训 ，二 级 及以上医疗 机构提供 简 短戒烟服 务 （ 2分）降低 辖 区 15岁 以上成年人吸烟率（ 2分）开展全民健康生活方式行动，构建全方位健康支持性环境1.开展健康家庭、社区、 健康医院、 单位、学校、食堂、餐厅 /酒店建设，数量逐年增加。赋分标准：（ 1）开展健康家庭活动的健康社区占辖区社区总数的 30%以上， 2分； 20-30%， 1分； 20%以下不得分。（ 2）健康单位、学校、餐饮（食堂、餐厅 /酒店）每类不少于 5个，每类 2分；每少一个扣 0.5分。（ 3）现场评估发现每类中有 1个不达标，该类不得分。（ 4）复审：健康社区覆盖率逐年增加 5%或达到 40%以上， 2分。健康单位、学校、食堂 /酒店每年增加 2个或每类达到 10个以上，每类 2分，每年增加未达到要求者该类不得分。开展全民健康生活方式行动，构建全方位健康支持性环境3.开展 “三减三健 ”（减盐减油减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）专项活动。赋分标准：（ 1）开展全民健康生活方式的 “三减三健 ”专项行动、每开展一项得 1分，满分 6分。（ 2）食盐与食用油的摄入量低于本省平均水平 3%以上，各 1分。（ 3）复审：开展全民健康生活方式的 “三减三健 ”专项行动、没开展一项得 1分，满分 6分。食盐与食用油的摄入量 5年下降 10%或低于全国平均水平 3%以上，各 1分，未达到要求者该类不得分。评价办法：查阅社会因素调查报告和相关资料为群众提供方便、可及的自助式健康检测服务2.社区卫生服务中心和乡镇卫生院设立自助式健康监测点，并提供个体化健康指导。赋分标准：（ 1）设立健康检测点的机构覆盖率 80%， 2分； 70-80%， 1分；70%以下不得分。（ 2）提供个体化健康指导的机构比例 50%， 3分； 40-50%， 2分； 30-40%， 1分； 30%以下不得分。评价办法：现场查看医疗机构免费健康检测点的设置及健康指导的记录。要点：必须提供血糖检测项目！开展全民健身运动，普及公共体育设施，提高经常参加体育锻炼人口比例3.机关、企事业单位开展工间健身活动，组织符合单位特点的健身和竞赛活动。赋分标准：（ 1）开展工间健身活动单位覆盖率 80%， 1分； 80%以下不得分 。（ 2）每年机关、企事业单位组织开展至少 1次健身竞赛活动， 1分；未开展 不得分 。评价办法：查阅资料，现场评估。要点：注意是每年均开展！所有单位都开展才能计分，这里的单位指的是大单位。开展烟草控制，降低人群吸烟率1.辖区室内公共场所和工作场所设置禁止吸烟警语和标识。赋分标准：辖区 100%的室内公共场所和工作场所设置禁止吸烟警语和标识， 3分； 95-100%， 1分； 95%以下不得分。评价办法：现场随机抽查要点：室内公共场所是相对于室外公共场所而言的， 室内公共场所主要指的是在大范围的室内，如室内商场、室内餐厅、室内娱乐会所等等。 上海市人民代表大会常务委员会关于修改 的决定 日经表决通过，明年月日起，上海公共场所控烟范围将扩大，室内公共场所、室内工作场所、公共交通工具内禁止吸烟。3.建设无烟党政机关、无烟医疗卫生计生机构、无烟学校。开展烟草控制，降低人群吸烟率4.辖区各级医疗卫生机构开展简短戒烟服务培训，二级及以上医疗机构提供简短戒烟服务。赋分标准：（ 1）开展简短戒烟服务培训的医疗机构覆盖率 80%， 1分； 80%以下不得分 。（ 2）提供简短戒烟服务的医疗机构覆盖率 100%， 1分； 100%以下不得分。医疗机构包括辖区所在一、二、三级医疗机构和妇幼保健院。评价办法：查阅资料，现场抽查医疗机构提供简短戒烟服务的情况建立防治结合、分工协作、优势互补、上下联动的慢性病综合防控体系2.建立完善信息共享、互联互通等的工作机制，推动慢性病防、治、管的整合。赋分标准：（ 1）卫生计生行政部门负责督导慢性病防控服务体系的有效运行， 2分。（ 2）建立完善慢性病防控服务体系的运行、质控、绩效评价机制， 3分。（ 3）疾控、医院对基层医疗卫生机构进行的技术指导和对口支援，建立有效的合作关系， 2分。评价办法：查看相关的制定及信息平台，查看防、治、管的情况，查阅相关的文件以及考核兑现情况。要点：思明区慢性病综合防控服务体系建设方案加强慢性病防控队伍建设2.二级以上医院配备公共卫生专业人员，履行相应的公共卫生职责。赋分标准：（ 1）二级以上医院有承担疾病预防控制工作的部门， 2分。（ 2）二级以上医院有专职的公共卫生人员承担慢性病防控工作， 2分。（ 3）二级以上医院每年组织对辖区基层医疗机构的慢病专业培训不少于 2次， 1分。评价办法：查阅资料。四、健康教育与健康促进 3 大项 9小项通 过 多种渠道 积 极开展慢性病防治全民健康教育广泛开展健康教育，定期 传 播慢性病防治和健康素养知识 和技能。开展社会性大型健康日活 动 ， 扩 大 传播慢性病防治和慢病健康素养知 识 和技能的范 围 。各社区 设 有健康教育宣 传阵 地，向居民普及慢性病防控的知 识 和技能。开展幼儿园、中小学校健康行 为 方式教育。提高居民重点慢性病核心知 识 知 晓 率和居民健康素养水平提高居民重点慢性病核心知 识 知 晓率。提高居民健康素养水平。发挥 社会 团 体和群众 组织 在慢性病防控中的 积 极作用辖 区开展群众性健身运 动 。每年至少开展 1次多部 门组织 的集体性健身活 动 。鼓励社区慢性病患者 积 极参与社区自我健康管理活 动 。通过多种渠道积极开展慢性病防治全民健康教育2.开展社会性大型健康日活动，扩大传播慢性病防治和慢病健康素养知识和技能的范围。赋分标准：辖区每年至少开展 4次健康主题日大型宣传活动，应包括肿瘤宣传周、全国高血压日、世界糖尿病日、全民健康生活方式日、爱牙日、世界脑卒中日等， 2分。大型活动是指参与人数超过 300人（含分会场）。评价办法：查阅资料。通过多种渠道积极开展慢性病防治全民健康教育3.各社区设有健康教育宣传阵地，向居民普及慢性病防控的知识和技能。赋分标准：（ 1）健康教育活动室在当地社区的覆盖率达 100%， 1分。（ 2）健康宣传栏社区覆盖率 90%，内容至少 2个月更新 1次， 1分。（ 3）社区健康讲座每年 4次，每次不少于 50人， 1分。评价办法：查阅资料、现场评估。查阅活动室、健康讲座与社区宣传栏的计划或分布表；抽取 2个点现场观察实际执行情况。通过多种渠道积极开展慢性病防治全民健康教育4.开展幼儿园、中小学校健康行为方式教育。赋分标准：（ 1）幼儿园、中小学校开设健康教育课覆盖率达 100%， 1分。（ 2）健康教育课包括营养均衡、口腔保健、健康体重、视力保护等内容，每学期以班级为单位，课程 6学时， 2分；低于 6学时不得分。评价办法：查阅资料、现场评估。查阅教育计划；查阅课程表、教材与教参，抽取1个点现场观察实际执行情况。要点：相关资料建议从教育部门获取提高居民重点慢性病核心知识知晓率和居民健康素养水平1.提高居民重点慢性病核心知识知晓率。赋分标准：居民重点慢性病核心知识知晓率 60%， 6分； 50-60%， 4分；低于 50%不得分。评价办法：查阅社会因素调查报告。要点：中疾控 3月 30日后将会对此给出评审方案；说明： 10条核心信息会分解成若干道题，抽 10道题，答对 8条算知晓2012年卫生部公布的 10条慢性病防治核心信息健康生活方式核心信息第一册健康生活方式核心信息第二册提高居民重点慢性病核心知识知晓率和居民健康素养水平要点：严重危害健康的慢性病有哪些？慢性病危险因素那些健康生活方式能预防慢性病定期健康体检应了解那些指标慢性病人的就诊那些措施可以预防心血管疾病早发现、早治疗癌症能提高疗效吗糖尿病治疗不需要关注血脂、血压预防慢性呼吸系统疾病关键措施高血压诊断标准 徐州市居民慢性病防治核心信息知晓率调查 中国校医 2016 年 9 月第 30 卷第 9 期钱颖，郭翔，汪明珠发挥社会团体和群众组织在慢性病防控中的积极作用3.鼓励社区慢性病患者积极参与社区自我健康管理活动。赋分标准：有自我健康管理小组的社区覆盖率达到 50%， 4分； 40-50%， 2分； 40%以下不得分。评价办法：查阅资料。五、慢性病全程管理 7 大项 17小项规 范健康体 检 ，开展高危人群 筛查 与干 预 ，加 强 癌症、心 脑 血管疾病等重大慢性病的早期 发现 与管理。开展学生、老年人等重点人群和 职 工定期健康体 检 和健康指 导应 用推广成熟的适宜技术 ，早期 发现诊 治患者，及 时纳 入基本公共 卫 生服 务 。建立分 级诊疗 制度，推 进 家庭医生 签约 服 务 ，开展高血压 、糖尿病等重点慢性病 规范化管理开展基 层 首 诊 、双向转诊 、急慢分治、上下 联动 的慢性病分 级诊疗 服 务推 进 家庭医生 签约 服务 ， 签约团队负责 提供 约 定的基本医 疗 、公共 卫 生和健康管理服务提高 18岁 以上人群高血 压 、糖尿病知 晓 率提高 35岁 以上人群高血 压 、糖尿病患者管理率提高管理人群高血 压 、糖尿病患者的控制率在重点人群中开展口腔疾病防治实 施儿童 窝 沟封 闭 ，社区 协 同开展健康口腔活 动控制 12岁 儿童患 龋 率完善区域信息平台， 实现 医疗卫 生机构 间 互 联 互通、信息共享建立区域 卫 生信息平台， 实现 公共 卫 生服务 、 诊疗 信息互 联 互通应 用互 联 网 +、健康大数据提供便捷、高效的健康管理服 务中西医并重， 发挥 中医 药 在慢性病 预 防、保健、 诊疗 、康复中的作用辖 区各社区 卫 生服 务中心、 乡镇卫 生院有中医 综 合服 务 区开展中医 药 养生保健知识 的宣 传 及中医适宜技 术 推广做好基本医 疗 保 险 、城 乡 居民大病保 险 和医 疗 救助重大疾病保障的 衔 接做好基本医 疗 保 险 、城 乡 居民大病保 险 和医 疗 救助重大疾病保险基 层 医 疗卫 生机构 优先配 备 使用基本 药 物，根据省 级 医保 药 品报销 目 录 ，配 备 使用一定数量或比例的 药 品动员 社会力量参与慢性病防控工作，促 进 医养 结 合政府引 导 、市 场驱动 、社会力量参与，为 慢性病患者提供健康管理服 务促 进 慢性病全程防治管理服 务 与居家养老、社区养老和机构养老服 务融合规范健康体检，开展高危人群筛查与干预，加强癌症、心脑血管疾病等重大慢性病的早期发现与管理。1.开展学生、老年人等重点人群和职工定期健康体检和健康指导。赋分标准：（ 1）学生健康体检率 90%， 2分； 80-90%， 1分； 80%以下不得分。 1分。（ 2） 65岁及以上老年人健康体检率 90%， 2分； 80-90%， 1分； 80%以下不得分。（ 3）每 2年 1次体检并开展健康指导的机关事业单位和员工数超过 50人的企业的覆盖率 50%， 3分； 40-50%， 2分； 40%以下不得分。 评价办法：查阅教育部门统计数据和基本公共卫生服务项目统计数据等。要点：关于印发 中小学生健康体检管理办法 的通知（卫医发 2008 37号）关于做好 2016年国家基本公共卫生服务项目工作的通知（国卫基层发 2016 27号）规范健康体检，开展高危人群筛查与干预，加强癌症、心脑血管疾病等重大慢性病的早期发现与管理。2.应用推广成熟的适宜技术，早期发现诊治患者，及时纳入基本公共卫生服务。赋分标准：（ 1）医疗机构首诊测血压率 90%， 2分；低于 90%不得分。（ 2）开展心脑血管疾病、重点癌症、糖尿病、慢性阻塞性肺病等重大慢性病的筛查和早期诊断，每 1项 1分，满分 4分。（ 3）具备血糖、血脂、简易肺功能测定和大便隐血检测等 4种技术并提供服务的社区卫生服务中心和乡镇卫生院的覆盖率 50%， 3分； 40-50%， 1分；低于 40%不得分。（ 4）提高加强个人健康档案与健康体检信息的利用，发现高危人群登记率 100%， 2分；高危人群纳入健康管理率 30%， 2分。建立分级诊疗制度，推进家庭医生签约服务，开展高血压、糖尿病等重点慢性病规范化管理。3.提高 18岁以上人群高血压、糖尿病知晓率。赋分标准：1） 18岁以上高血压知晓率 60%， 2分； 40-60%， 1分；低于40%不得分。（ 2） 18岁以上糖尿病知晓率 50%， 2分； 30-50， 1分；低于30%不得分。评价办法：查阅监测报告数据。建立分级诊疗制度，推进家庭医生签约服务，开展高血压、糖尿病等重点慢性病规范化管理。4.提高 35岁以上人群高血压、糖尿病患者管理率。赋分标准：（ 1） 35岁以上高血压患者管理率高于全省平均水平 5%， 2分；高于 3-5%， 1分；低于 3%不得分。（ 2） 35岁以上糖尿病患者管理率高于全省平均水平 5%， 2分；高于 3-5%， 1分；低于 3%不得分。评价办法：查阅国家基本公共卫生服务项目数据。高血压 40%，糖尿病 35%。关于做好 2016年国家基本公共卫生服务项目工作的通知（国卫基层发 2016 27号）建立分级诊疗制度，推进家庭医生签约服务，开展高血压、糖尿病等重点慢性病规范化管理。5.提高管理人群高血压、糖尿病患者的控制率。赋分标准：（ 1）高血压患者血压控制率高于全省平均水平 5%， 2分；高于 3-5%， 1分；低于 3%不得分。（ 2）糖尿病患者血糖控制率高于全省平均水平 5%， 2分；高于 3-5%， 1分；低于 3%不得分。评价办法：查阅国家基本公共卫生服务项目数据。高血压 45%，糖尿病 40%中国防治慢性病中长期规划（ 2017-2025年）主要指标主要指 标 基 线 2020年 2025年 属性心 脑 血管疾病死亡率（ 1/10万） 241.3/10万 下降 10% 下降 15% 预 期性总 体癌症 5年生存率（ %） 30.9% 提高 5% 提高 10% 预 期性高 发 地区重点癌种早 诊 率（ %） 48% 55% 60% 预 期性70岁 以下人群慢性呼吸系 统 疾病死亡率（ 1/10万） 11.96/10万 下降 10% 下降 15% 预 期性40岁 以上居民肺功能 检测 率（ %） 7.1% 15% 25% 预 期性高血 压 患者管理人数（万人） 8835 10000 11000 预 期性糖尿病患者管理人数（万人） 2614 3500 4000 预 期性高血 压 、糖尿病患者 规 范管理率（ %） 50% 60% 70% 预 期性35岁 以上居民年度血脂 检测 率（ %） 19.4% 25% 30% 预 期性65岁 以上老年人中医 药 健康管理率（ %） 45% 65% 80% 预 期性居民健康素养水平（ %） 10% 大于 20% 25% 预 期性全民健康生活方式行 动县 （区）覆盖率（ %） 80.9% 90% 95% 预 期性经 常参加体育 锻炼 的人数（ 亿 人） 3.6 4.35 5 预 期性15岁 以上人群吸烟率（ %） 27.7% 控制在 25%以内 控制在 20%以内 预 期性人均每日食 盐摄 入量（克） 10.5 下降 10% 下降 15% 预 期性国家慢性病 综 合防控示范区覆盖率（ %） 9.3% 15% 20% 预 期性中西医并重，发挥中医药在慢性病预防、保健、诊疗、康复中的作用。1.辖区各社区卫生服务中心、乡镇卫生院有中医综合服务区。赋分标准：设有中医综合服务区的社区卫生服务中心、乡镇卫生院比例达100%， 3分。