临床应用解剖学博士读书报告

读书报告报告人： xxx博士导 师： xxx教授方 xx医科大学解剖学教研室Vascular Anatomy of the Anterolateral Thigh Flap股前外侧皮瓣的脉管解剖学Kenichiro Kawai(日本大 阪 大学 )Plast. Reconstr. Surg. 2004,114（ 5） : 1108-1117股前外侧皮瓣已广泛应用于临床，其实用性与通用性已有大量文献报道，其解剖学基础研究也有很多，但具体、详细的血管解剖学基础尚无报道。本文拟研究股前外侧皮瓣的动脉灌注与静脉回流方式，以指导手术，降低风险，减少并发症。前言新鲜标本 6具 ,动脉灌注氧化铅 -明胶混合液。按下例界线取下包括股四头肌和缝匠肌在内的股前区组织。材料与方法图 1下界：髌骨上缘外侧界：股骨外侧髁垂直向上内侧界：股骨内侧髁垂直向上上界：髂前上棘水平上内侧界：腹股沟韧带连线于髂前上棘与髌骨外侧中部 测量连线长度 实立体镜放射照相 在浅筋膜与深筋膜之间进行分离，遇到穿动脉时仔细结扎并以小铅球作出标记 测量穿支穿出点到髌骨上缘的垂直距离及穿支穿出点到髂前上棘与髌骨外侧缘连线的水平距离。于取下的肌肉标本上，追踪各穿支动脉来源，识别旋股外侧动脉降支发出的穿支。将取下的浅层组织再次立体放射显影。标出由旋股外侧动脉降支发出的穿支的分布区域。并使用电脑软件测量各区域的大小。图 2确定血管区域的标准 ：左上：血管分支至 X光片上无法显影处为界右上：相邻血管区域之间有血管吻合时，以各血管主干与分支的角度来决定边界下图：旋股外侧动脉降支的一个穿支造影片取动脉研究结束后的 6具标本的浅层组织，向穿静脉、标本切缘处的真皮下静脉中注入硫酸钡 -明胶混合液。如果血管破裂或因阻力过大出现逆流，则取其他血管进行灌注。然后，所有标本都进行实立体镜放射照相。再把皮肤层与浅筋膜层分离，对皮肤层单独进行照相。另取 4具标本，真皮下静脉插管，每次注入 0.5ml硫酸钡 -明胶混合液直到静脉全部充盈。每次注入后进行放射显影，以研究静脉回流方向与静脉瓣。结果右侧第 2、 4号标本因灌注不充分而被放弃。余下 10侧标本上共发现 38支由旋股外侧动脉降支发出的皮穿支。各穿支管径与分布区域见表 1单穿支分布面积从 0.67到 38.98 cm2 (平均 12.62cm2)，占总标本面积的百分比为 0.1%到 7.6% (平均 1.98%)供血区较大的穿动脉集中于股前外侧区的中 1/3区域，但是该类穿支数量略多于预期。且穿支的次序、数量与供血区域大小之间没有明显的相关性。由旋股外侧动脉降支营养的区域面积为 31.80 到 66.72cm2 (平均 47.95 cm2) 占标本总面积的 4.0%到 12.4% (平均 7.53%)。图 310例标本上， X轴显示为旋股外侧动脉降支的穿支穿出点到髌骨外侧缘的垂直距离 (百分比 )， Y轴为该穿支的供血面积与总个标本面积之百分比。静脉浅层组织动、静脉造影图显示股前外侧区存在一个由各种大小不同的多边形静脉网络，构成网络的静脉粗细不等，且该网络与动脉网是相互独立的（图 4和图 5），构成多边静脉网的血管几乎都向上内侧开放 ,这些静脉在大腿上内侧部注入一些较大的静脉，然后行向隐静脉裂孔或与大隐静脉吻合。 图 4右侧股前区皮肤与皮下组织的造影图图 5(左、中 ) 图 4中皮肤与皮下组织图像的放大。 (右 ) 血管造影模式图，黑线示动脉，灰线示静脉将标本浅筋膜与皮肤层分离后，可见多边静脉网存在于皮肤层。 (图 6)图 6左：皮肤造影图，可见多边静脉网位于皮肤层。右：皮下组织层造影这些从多边静脉网上垂直发出的静脉血管可分为三类： 1、粗降支静脉（ LDV），相对较粗，由旋股外侧静脉降支发出。而自身以 Y型分支，在皮肤层参与构成多边静脉网的一部分。虽然这类粗降支静脉与旋股外侧动脉降支的穿支一起伴行穿过深筋膜，但在浅筋膜层与动脉不再伴行。这类血管特别粗大，走行过程与伴行动脉相比更加垂直（图 5）。图 5(左、中 ) 图 4中皮肤与皮下组织图像的放大，显示粗降支静脉（ LDV）与细降支静脉（ SDV）与伴行动脉（ A）关系的差异。粗降支静脉在动脉发出处即与之分离，而细降支静脉则几乎伴行动脉全长。(右 ) 血管造影模式图，黑线示动脉，灰线示静脉在每例标本上，这类粗降支静脉数量不多，主要存在于股前区外侧部。 研究所有的标本可知，旋股外侧动脉降支上分布面积最大的穿支与这类粗降支静脉伴行穿过深筋膜。 （表 2）2、细降支静脉，与多边静脉网的一侧以 T型吻合而不直接参与形成多边静脉网。该类静脉与穿支动脉在浅筋膜层伴行，但在其与多边静脉网吻合处并不能全部观察到伴行的穿动脉 (图 5、 7)图 5(左、中 ) 图 4中皮肤与皮下组织图像的放大，显示粗降支静脉（ LDV）与细降支静脉（ SDV）与伴行动脉（ A）关系的差异。粗降支静脉在动脉发出处即与之分离，而细降支静脉则几乎伴行动脉全长。(右 ) 血管造影模式图，黑线示动脉，灰线示静脉图 7皮肤与皮下组织造影图的放大，细降支静脉以 “ T” 型与静脉网的一侧相吻合。 A, 升支静脉 ; D, 降支静脉3、非常细小的静脉血管，向浅层可达皮肤层，向深层可达浅筋膜层，此类血管并不能完全在图片上显影，因为在血管分叉处有瓣膜存在，在静脉网内侧可见细小的囊状突起即为小静脉瓣膜 (图 7)。图 7皮肤与皮下组织造影图的放大，细降支静脉以 “ T” 型与静脉网的一侧相吻合。 A, 升支静脉 ; D, 降支静脉静脉灌注和放射造影术来研究静脉回流途径，可发现静脉回流有两种不同通道。 1、静脉血从多边静脉网经粗降支静脉垂直地运向深筋膜层。此通道在灌注试验一开始即可发现 (图 8、 9)。图 8硫酸钡明胶混合液的两种不同流向（上图）去除肌肉以前的血管造影图FA,股动脉。 P and p，旋股外侧动脉降支发出的穿动脉。 DB，降支(左下 )去除肌肉、注入 0.5 ml混合液后的血管造影(右下 )加注 3ml混合液，显示粗降支静脉 (大箭头 )； 混合液同时进入多边静脉网向隐静脉的开口 (小箭头 )图 9粗降支静脉 (LDV)放大图 示静脉伴行于穿动脉 (P)穿过深筋膜2、另一途径要经过多边静脉网，通过这条途径，硫酸钡 -明胶混合液可流向隐静脉裂孔。这些途径被混合液充盈后，小静脉开始显现。粗降支静脉与多边静脉网在灌注过程中可以充分显影，但另一些细小的静脉不能充分显示。静脉瓣膜的方向和位置可在动、静脉造影图上看出来，虽然很小的升、降支静脉不能全部显影，但是可在多边形静脉网一侧的小囊状突出点确定静