病史采集(问诊)(医务科)

医务科2015年 5月病史采集 (问诊 ) 介绍内容o 问诊概念o 问诊重要性o 问诊内容o 问诊方法o 问诊注意事项o 熟悉病史采集的方法和注意事项o 熟悉病史的内容和表述方法o 掌握主诉和现病史的表述要点目标要求能做医生？想做医生？定义 ： 问诊是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程， 经过综合分析作出临床判断的一种方法 .一、 问 诊o 临床医生必须掌握的基本技能o 诊断疾病的重要方法 o 为查体和诊断性辅助检查提供依据o 忽视问诊，容易造成漏诊和误诊二、重要性诊断疾病医生与患者沟通医生对患者进行健康教育二、重要性准确 可靠 完整三 . 内容o 一般项目o 主诉o 现病史o 既往史o 系统回顾o 个人史（ 社会及职业史 ）o 月经史o 家族史问诊提纲病历内容记录格式一般项目o 姓名o 性别o 年龄o 婚姻o 籍贯 /出生地o 民族o 职业o 工作单位o 通讯地址o 电话号码o 病史叙述者o 可靠程度 o 入院日期o 记录日期主诉o 病人感受最明显的症状o 就诊的主要原因o 包括病人感觉最痛苦的一个或数个主要症状 (体征 )及持续时间主诉 主要症状持续时间o 持续时间：起病至就诊或入院的时间o 主要症状n 功能异常：咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪n 感觉异常：发冷、发热、麻木、疼痛、心悸n 形态异常：水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染n 其他：外伤、烧伤等意外致病因素n 无症状 *：高血压、蛋白尿、血尿、高血脂对主要症状的修饰o 性质特征n 发作性（呼吸困难、头痛）n 阵发性（腹痛、咳嗽）n 间歇性（发热、血尿）n 进行性（吞咽困难、呼吸困难）n 持续性（高热、腹痛）n 频繁性（呕吐、腹泻）n 游走性（关节痛）n 劳力性（心前区痛、呼吸困难）n 剧烈（头痛、呕吐）o 部位特征：局部症状o 主诉的形式主诉 (部位 )(性质 )主要症状持续时间o 记录的要求：言简意赅n文字简练n用一、二句话概括疾病的主要问题n一般主要症状不超过 35条，总字数不超过 20字例举o 发热、咽痛 2天o 寒战、发热、咳嗽、右侧胸痛 3天o 左乳房无痛性肿块 4月余o 右下肢跌伤、疼痛、活动障碍 3小时o 火焰烧伤周身 2小时例举主诉包括几个发生时间不同的症状，按发生先后依次叙述，如：o活动后心慌、气短 2年，双下肢水肿 1周o上腹部反复疼痛 4年余，大量呕血 1小时注意的问题o 主诉要有一定的意向性o 主诉不能使用诊断用语如：糖尿病 1年心脏病 2年现病史o 病史的主体和最重要的部分o 记述病人目前所患疾病的全过程o 包括疾病开始到本次就诊时整个阶段的发生、发展演变的全过程o 对于病人的每一个主要症状做出判断：性质、部位、发生时间、严重程度、时间经过及使症状加重或好转的因素o 症状出现后接受过何种医疗处置现病史内容o 起病情况n 起病缓急n 患病时间n 发病状态n 病因与诱因一般描述方法：患者于 (时间 )(诱因 )(急缓 )+首发症状例 :患者于 2009年 2月 8日饱餐后突感上腹部疼痛 现病史内容p主要症状的特征出现部位、性质、程度及持续时间n 部位：上腹部、右下腹n 性质：钝痛、胀痛、刺痛、绞痛、撕裂样n 程度：轻度、重度、能否忍受n 时间：短暂、阵发或持续现病史内容p主要症状的特征症状出现、减轻或加重的时间及与生理功能的关系n 肺结核多在午后发热n 夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的表现n 十二指肠溃疡常在餐前痛，进食可缓解n 胸膜痛在深呼吸或咳嗽时加重n 结肠炎的腹痛可于排便后缓解现病史内容o 病情的发展与演变n 逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素n 有无新的症状出现o 伴随症状n 腹泻伴呕吐可能为胃肠炎n 腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾现病史内容p诊治经过n 何时在何处诊治？n 曾作过那些检查？结果如何？n 曾用过什么药？剂量？疗效如何？现病史内容p诊治经过n 重点了解对治疗有重要意义或安全性小的用药情况* 糖尿病病人用降糖药情况* 心衰病人服用毛地黄情况* 哮喘病人使用茶碱情况* 结核病人服用抗痨药情况* 感染病人使用抗生素的情况p 一般情况患病后的全身表现 :n 饮食状况n 大、小便状况n 睡眠状况n 精神状况n 体力状况n 体重增减情况注意问题o 现病史与主诉时间一致、紧扣主诉展开o 病史短的要尽量详细o 病史长则重点突出、简明扼要避、免流水账o 注意记载有鉴别意义的阴性症状n 咳嗽、咳痰，但无咯血n 上腹部疼痛，不向其他部位放散现病史（例 1 就诊日期 2008年 11月 9日）p 患者于 11月 5日外出乘车时因穿着少受凉，当时全身发冷，次日晨寒战约半小时后发热，体温 39oC，轻微咳嗽，咳少量白粘痰，同时伴头痛、全身不适及伴右上胸部刺痛。自以为 “感冒 ”服银翘片未见明显好转。现病史（例 1 就诊日期 2008年 11月 8日）