急性胸痛的诊疗

The treament of acute chest pain in emergency room急性胸痛的急诊诊治赵华昌 急性胸痛 胸痛的特征 急诊胸痛的处理原则 常见高危胸痛的诊治内容Acute Chest Pain急性胸痛 早期识别高危胸痛 （ Decision-making on Acute Chest pain at Early Stage）与低危胸痛 识别胸痛的危险程度 ,特别是威胁生命的胸痛 建立一系列胸痛诊疗程序High-risk Chest Pain急诊常见的高危胸痛 高危心源性疼痛：急性冠脉综合征、梗阻型心肌病 高危非心源性疼痛：急性主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸低危胸痛 颈胸壁疾病 ： 外伤、急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、胸骨前水肿、痛性肥胖症、硬皮病、肋间神经炎、肋间神经瘤、神经根痛、胸段脊髓压迫症、多发性硬化症、肌炎、皮肌炎、流行性胸痛、强直性脊柱炎、颈椎病、结核性胸椎炎、化脓性骨髓炎、骨肿瘤、急性白血病、嗜酸性肉芽肿、胸廓出口综合征等。胸腔脏器疾病： 冠状动脉瘤、二尖瓣主动脉瓣膜疾病、心包炎、肺动脉高压、肺动脉瘤、胸膜炎、胸膜肿瘤、肺炎、肺癌、胸腺瘤、异位甲状腺、纵膈炎、纵膈肿瘤消化系统疾病： 反流性食管炎、食管痉挛消化性溃疡等 精神因素： 恐惧、抑郁Diagnosis on Acute Chest Pain急性胸痛诊断思路 病史体格检查辅助检查（ EKG、胸片、酶学等） 区分胸痛系心源性或非心源性 判断危险度characteristics of chest pain有助于胸痛的诊断和鉴别诊断的特点 年龄 疼痛的部位 疼痛的性质 疼痛的时间及影响因素、缓解因素 疼痛的伴随症状 既往史location of chest pain胸痛的部位心绞痛与急性心肌梗死： 胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧食管疾患、膈疝、纵隔肿瘤： 胸骨后自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞： 患侧的剧烈胸痛Quality of Chest Pain胸痛的性质 心绞痛或心肌梗死 ：压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感。 主动脉瘤： 侵蚀胸壁时呈剧烈撕裂样痛 原发性肺癌、纵隔肿瘤 ：胸部闷痛 肋间神经痛： 阵发性的灼痛或刺痛 肌痛： 酸痛 骨痛： 酸痛或锥痛 食管炎、膈疝： 灼痛或灼热感Associated features影响胸痛的因素 心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解 心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解 心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转 胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧 胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧 食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧Simultaneous phenomenon of chest pain胸痛的伴随症状 胸痛常伴咳嗽： 气管、支气管、胸膜疾病所致。 胸痛常伴吞咽困难： 食管、纵隔疾病所致的 胸痛常伴有咯血： 肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。 胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重： 胸椎病变 胸痛常伴有高血压和 (或 ) 冠心病史： 心绞痛、心肌梗死Simultaneous phenomenon of chest pain胸痛的伴随症状 胸痛常伴有呼吸困难： 肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等 胸痛常伴有特定体位缓解： 心包炎坐位及前倾位；食管裂孔疝立位 胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰： 往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等 胸痛伴血流动力学异常低血压及静脉怒张： 提示致命性胸痛（心包填塞、急性心肌梗塞、巨大肺栓塞、主动脉夹层）Evaluation Cardiogenic Chest Pain心源性胸痛的急诊评价方法 病史、查体 12导 ECG(动态观察 )- 30%心肌缺血 ST抬高 对 ECG无明显变化的胸痛 -血清标志物检查 运动平板 UCG核素检查 (50%AMI的 ECG无异常 -观察期间 20%AMI)-动态观察 易误诊 血清标志物检测 (TNT、 TNI、心肌酶谱，肌红蛋白 ) 核素检查 可识别心肌缺血心肌 若胸痛经动态观察 ECG等无变化，考虑非心源性胸痛AMI(急性心梗 )后心脏标志物的分泌French J and White H Heart 2004; 90(1): 99106. 心脏标记物升高量度与心肌坏死程度成正比Confidential: For Internal Use Only急诊胸痛的处理原则 快速识别高危患者 迅速进入快速救治 绿色通道 剔除几乎没有或没有威胁生命疾病的患者 对不能明确诊断的病人应常规留院观察病情的演变，严防患者院外发生严重危及生命的事件建立 疼痛中心 建立一系列胸痛诊疗程序急诊胸痛的处理 对不能明确病因的病人，建议留院观察， 每隔 30min复查一次心电图， 每隔 2h复查心肌损伤标志物。 心电图连续 3次无变化，心肌损伤标志物连续 2次无异常者在 6 12h后予出观胸痛中心（ CPC）与快速通道的建立 多学科联合、协同作战 快速的诊断与处理 避免高危患者的漏诊及低危患者的误诊 减少或防范不良事件发生CPC（危险分层，分流患者，早期处理） 导管室 CCU手术室Characters of chest pain in emergency急诊常见高危胸痛特点Angina Pectoris心绞痛 疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动而诱发 疼痛部位在胸骨上 ,中段，少数在心前区或剑突下，有放射痛。疼痛性质为紧缩压榨感，闷胀窒息感、刺痛、锐痛、灼痛甚至刀割样疼痛，偶有濒死样恐惧，迫使患者立即停止活动 疼痛持续时间约 1 5分钟，休息或含服硝酸甘油后 1 3分钟内 可缓解症状 发作时心电图检查可见 S T段压低和 T波改变 心肌酶学无改变Acute myocardial infarction急性心肌梗死 胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续时间达数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解 常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等 心电图和酶学检查有相应的特异性演变Acute inferior myocardial infarction急性下壁心肌梗死2007年急性心肌梗死的诊断标准至少检测到 1次心脏标志物（肌钙蛋白最佳）的升高（和 /或下降）超过正常范围上限的第 99百分位数，并至少伴有以下 1条缺血表现：1 心肌缺血症状2 心电图新发的缺血表现（新发的 ST-T改变或新发 LBBB）3 心电图出现病理性 Q波4 影像学证实新出现的心肌活动能力消失或新发的局部室壁活动异常AMI的血清心肌标记物肌红蛋白 肌钙蛋白 CK-MB cTnI cTnT 出现时间（ h） 1-2 2-4 3-4100%敏感（ h） 4-8 8-12 8-12峰值时间（ h） 4-8 10-24 18-24持续时间（ d） 0.5-1.0 5-10 5-14 2-4ACS诊断：不同时间段 Tropnins的敏感性都优于其他生化标记物Am Heart J 2004； 148:574-581心脏肌钙蛋白骨骼肌肉的损害并不导致肌钙蛋白 T的升高43名马拉松选手奔跑 3天后219名水兵经过 29天高强度运动后血液中肌钙蛋白 T阳性患者证实有心肌损伤和急性冠脉综合征Mller-Bardoff et al; Clin Chem 43;3:458-466; 1997. Rifai et al; Am J Cardiol. 1999 Apr 1;83(7):1085-9 Collinson et al; Clin Chem 43;3:421-423; 1997肌钙蛋白 T研究心脏特异性2007 ESC ACS Guideline中Troponins成为唯一推荐的生化标记物 Troponins对于心肌损伤 ,较 CK-MB有更好的敏感性和特异性 Myoglobin对于心肌损伤的敏感性和特异性较差，不推荐用于常规检测 Troponins是预测 AMI短期预后和长期预后最好的生化标记物 Troponins更高的敏感性使得部分 CK MB阴性的 NSTEM-ACS患者也能被检测出 两次 间隔 6 12小时 Troponins的阴性结果才能筛除 AMI Europeon Heart Journal (2007)28,1598-1660症状询问病史心电图生化检测危险分层诊断治疗胸闷，胸痛怀疑急性冠脉综合症持续 ST段抬高 ST/T段异常 心电图正常肌钙蛋白阳性 肌钙蛋白阴性 X2高危 非 ST段抬高心梗 高危不稳定性心绞痛介入治疗 非介入治疗ST段抬高心梗（ STEMI）再灌注肌钙蛋白 T应用2007 ESC ACS诊断流程低危死亡率(%)James S. Am J Med 2003; 115:178-184.FRISC II研究 :TroponinT 越高，患者短期和长期心梗死亡风险越大肌钙蛋白 T的临床应用心梗的预后评估TNT 更优于 TNI 对肾脏疾病患者的风险分层 TNT 更优于 TNI TNT是 FDA 认可可对慢性肾脏疾病患者进行心脏风险分层 ,而 TNI 没有 . 患有慢性肾脏疾病患者的心血管死亡率很高 ,这增加了 TNT的临床作用 . TNT在肾脏疾病的运用已被文献证