断指再植术后预防血管危象的护理武汉弘济骨科胡汉兰新

断肢断肢 /指再植术后指再植术后预防血管危象护理预防血管危象护理血管危象概述血管危象 是断指 (肢 )再植术后因吻合的动静脉循坏障碍所引起的一系列病理、生理改变。包括动脉危象和静脉危象 。其发生与多种因素有关。特别是对多个毁损性离断指体移位桥接再植来说，由于血管有多个吻合口，而且存在血管不匹配的问题，属于特殊类型创伤。因此术后极易发生各种血管危象，而血管危象是再植失败的主要原因。可为动脉痉挛或静脉栓塞。 目前研究显示引发血管危象的因素主要 为疼痛、寒冷、精神紧张及吸烟或因血管吻合质量差、清创不彻底、缝线过紧及敷料压迫过紧等因素 ，多发生于术后 1 天 3 天。因此只有做到外科手术与围手术期护理并重才能有效降低血管危象的发生率。 一、再植术后血管危象的原因1、神经生理及疼痛因素2、创伤应激及情绪因素3、寒冷及吸烟因素4、 损伤程度及 技术原因1、神经生理及疼痛因素人的神经生理节律呈周期性变化，夜间迷走神经张力增高，使小血管呈收缩状态，指端小动脉痉挛易致血管危象的发生。同时由于夜间进食、水及输液量的减少，血液相当白天浓缩，更易形成血栓。夜间患者注意力集中，患肢 /指疼痛较白天剧烈，疼痛反射导致小血管强烈收缩，易诱发血管危象。 2、创伤应激及情绪因素大多数患者因外伤、疼痛、手术、环境变化及对预后的担忧，常处于焦虑及情绪紧张状态中，植物神经系统反射导致小血管持续收缩后痉挛，同时创伤应激反应引起血液高凝状态，易形成血栓，诱发血管危象。 3、寒冷及吸烟因素低温与寒冷最易引起血管危象，特别是秋冬季节或意外情况 (如暖气故障、停电等 )，都会影响血管的稳定性。吸烟可使小动脉强烈痉挛，血管阻力增加，同时可使血小板凝聚，粘稠度增高，血流变慢，极易引起血管危象。 4、 损伤程度与 技术原因血管吻合质量差、清创不彻底、缝线过紧及敷料压迫过紧等因素二、再植术后血管危象的观察及注意事项1、正确鉴别动脉危象和静脉危象2、观察时间3、肢 /指体色泽4、肢 /指体温度5、指腹张力6、指端切口放血1、正确鉴别动脉危象和静脉危象动 脉危象 静脉危象 颜 色 再植肢 /指体由 红润变为苍 白色 再植肢 /指体由 红润变为 紫红继 而紫 绀 ,紫黑色 皮肤温度 下降，比正常指低 3-5度 下降，比正常指低指腹 张 力 皮肤 皱纹 加深。 张 力下降，指腹 瘪 陷 再植指体 张 力明 显 增高，皮纹变 浅或消失，指腹膨 胀 偶有水泡返 红实验 毛 细 血管回充盈 时间 延长 或无，搏 动 弱或消失 毛 细 血管回充盈由快速 变 消失，搏 动 存在指端 侧 方切口不出血或渗出少量暗 红色血液 出血活 跃 ，呈暗紫色2、观察时间术后 1周内密切观察再植肢 /指端的皮肤温度、颜色、毛细血管充盈度和肿胀程度。 术后 24小时内应每 30分钟观察一次， 24小时 72小时内每 60分钟观察 1 次， 3天1周每 2小时观察 1次并记录 。可采用一看、二摸、三试验的方法 :即一看颜色、二摸张力与温度、三试验毛细血管反应。 3、肢 /指体色泽正常再植体色泽比正常肢体色泽红润，呈潮红色。如潮红转苍白或灰紫色，皮肤温度下降，毛细血管回流缓慢，指腹切开不出血，表示动脉供血中断为动脉痉挛或栓塞所致。如果再植指颜色红润变为暗紫色，指腹张力高，有时起水泡 .皮肤温度逐渐下降，指腹切开立即流出暗紫色血液，则是静脉回流障碍，提示静脉危象。 4、肢 /指体温度 再植肢 /指温度变化是直接反应术后血循环好坏的重要指标。正常再植肢 /指温度略高于健侧 1度 2度，测温要排除深部组织热传导作用或外界室温高，烤灯停止 20秒后。测试点定位 ,测试时间大于 30秒。肢 /指温下降 3度 5度应考虑有血循环危象的发生。5、指腹张力正常的再植指血循环应饱满富有弹性，大致同健测 ,略高于健侧。若张力有降低或增高，多为动脉供应障碍与静脉血流不畅。毛细血管回流充盈试验。正常回流时间为1一 2秒。动脉供应量不足时回流时间延长，延时 4秒左右。静脉回流不畅时毛细血管回流快少于 0.5秒。再植指体肿胀程度很少受外界因素的干扰，是比较可靠的血液循环观察指标。6、指端切口放血指端切囗放血 ,观察出血情况，也是鉴别动静脉循环障碍的一种直接有效的方法。根据出血速度、颜色来判断。指端侧切后 1一 2秒流出鲜红色血，用无菌盐水棉球边擦边流，说明循环正常。如切开后不出血，用力挤压切口出少许血，说明动脉供障碍。如切开后 3一 5秒溢出暗红色血，不久又流出鲜红色，而且流带快，指体由紫变红说明静脉回流障碍。若切开后流出暗紫色血，量较少，以后不再流，但从切口处溢出一些血浆样液。说明断指先发生静脉危象，继而发生动脉危象。这时己丧失探查条件。三、血管危象的预防及围手术期护理对策 1、术后一般护理 病室的设置 体位与疼痛 局部保暖 静脉输液的管理 合理的饮食 心理护理 预防感染的护理2、患指血运观察及解除压迫3、患指安置及制动4、功能锻炼1、 病室的设置 病室环境对患者的心理状态有很大的影响，良好的环境会促进疾病的康复。室温保持 25一 28度左右，湿度宜 50%60%，安静、整洁，空气流通，限制探视人员 /禁烟，由于烟叶中的尼古丁等物质可直接造成血管痉挛，导致再植失败。因此室内应绝对禁止吸烟。1、 体位与疼痛再植术后一般绝对卧床 1周左右。因体位改变可导致体内血压改变，而吻合的血管对血压瞬间变化极为敏感，极易发生痉挛。可采取平卧或健侧卧位，避免向患侧卧位，以免压迫血管影响血运。术后 1周可在床上坐起，术后 10天可适当下床运动。手术后应该合理使用镇疼药或镇痛 泵 ，以免疼痛引起血管痉挛，诱发血管危象。1、 局部保暖 再植体因神经断裂、温度调节功能丧失，极易受外界温度的影响。再植体组织均用纱布包裹保暖，一旦暴露后，皮肤温度即随环境温度而变化。所以再植指应用 40瓦 60瓦的烤灯保暖。距离 30cm 45cm， 24小时持续约 1周。 烤灯的距离不要太近，以免烫伤。 1、 静脉输液的管理 合理分配液体，安排好先后顺序，如低分子右旋糖酐、抗生素间隔时间。术后 5天6天输液尽量 24小时维持。静脉使用肝素时注意滴速每分钟 812滴， 10秒后起抗凝作用。并注意出血倾向。 夜班多巡视 ，加强输液部位的观察及护理，防止病人熟睡后留置输液肢体不自主随意移动，导致输液管受压、扭曲，针头滑脱等。并告知输液的目的，不能自行调速。 1、 饮食指导大量蛋白质促进伤囗愈合。多食鸡、鱼、肉、豆制品高蛋白食物。补充维生素、铁、钙、新鲜蔬菜水果。纠正贫血，增强抵抗力。由于再植术后血管药物的应用和长时间的卧床，会引起腹胀和肠蠕动减弱，排便困难，所以告诉患者宜进软食，多饮水。禁食酸辣刺激食物。1、 心理护理断肢 /指多为意外发生，对患者心理上是一种严重的打击，特别是血管危象需要放血治疗时，紧张、焦虑、恐惧等不良情绪更为明显。针对问题多与患者沟通。做好家属工作，告知以上不良情绪可导致血管痉挛，加重再植坏死程度。安慰鼓励患者增強治疗的信心。1、 预防感染的护理由于断指再植患者均为开放性损伤。静脉危象后指端侧切持续渗血，再指呈暴露状态。操作时严格无菌技术。伤口用纱布复盖，两指之间纱布隔开及时擦净伤口周围血液，及时更换渗湿的纱布，保持局部清洁干燥，以免形成血痂影响再植血液循环。2、患指血运观察及解除压迫术后 1 周内密切观察指端的皮肤温度、颜色、毛细血管充盈度和肿胀程度。由于指体肿胀或血肿压迫吻合的动脉、静脉，使动脉供血不足甚至阻断，引起动脉危象。表现为指端苍白，皮温明显下降，但以压迫静脉多见，表现为患指暗紫，指腹肿胀，毛细血管充盈加快。术后肢体肿胀多由于静脉回流不畅或指体损伤严重、缺血时间长，组织细胞渗透压改变引起。伤口内止血不彻底或吻合口渗血常引起局部血肿。因此术后护士应及时细心观察，及时发现，及时报告，及时处 理。 对静脉危象侧切口放血，并用肝素 12500U加生理盐水 100ml冲洗伤口，使局部渗血，促进侧支循环的建立。术后预防痉挛常规成人使用罂粟碱 30mg、妥拉苏林 25mg，每 6小时交替肌注， 3天后减量，使用 7天停药。 3、患指安置及制动 术后患指一般安置略高于心脏水平， 20度左右 ,妥善制动固定，处于功能位。不可受压、扭曲、不可包扎过紧。患指末节外露，以便观察血运。避免过早活动，以致引起血管牵拉，反射性血管痉挛。过早下床活动可能因骨或肌腱固定不牢或意外损伤引起吻合口撕脱。因此应术后 8天 12天下床，并逐渐进行功能锻炼，防止关节强直。4、功能锻炼获得一个有功能的手是断肢 /指再植的目的，仅将接活是不够