循环系统疾病

循环系统疾病第一章 总论张效明一、心脏的解剖和生理n 【 心脏的解剖 】（一） 心脏结构心脏分 4各腔：左右心房和左右心室。全身的静脉血经上下腔静脉回流至右心房；而心壁自身的静脉血则经冠状窦口入右心房 右心房的血液经三尖瓣口流入右心室，右心室的静脉血流向肺动脉，由肺进行气体交换后变成氧合血液，再经左右各二个肺静脉口流入左心房。左心房的血液经二尖瓣流入左心室，再由左心室上方的主动脉瓣口射入主动脉。1、心的位置位于两肺之间的中纵隔内，在胸骨体和第 2-6肋骨后方，第 5-8胸椎前方。 2/3居于正中线左侧， 1/3居于右侧。2、心的外形： 倒置圆锥体一底一尖二面三缘四沟：心底：心尖： 胸肋面、膈面： 下缘、右缘、左缘： 冠状沟、前室间沟、后室间沟 、 房间沟心尖胸肋面膈面心底右冠状动脉/冠状沟前室间支 /沟后室间支 /沟心尖切迹房室交点心房心室及瓣膜二尖瓣及三尖瓣右心室三尖瓣复合体肺动脉口左心室二尖瓣复合体主动脉口由窦房结、房室结、房室束和普肯耶氏纤维组成。3、心脏的传导系统1.左冠状动脉（ 1）左主干：起源于主动脉根部左冠窦，然后分为左前降支、左回旋支、中间支。（ 2）左前降支：行于前室间沟至心尖或绕过心尖，主要分支有间隔支动脉和对角支。（ 3）左回旋支：向后绕于左心耳，下达左房室沟其主要分支为钝缘支。n 2.右冠状动脉大部分起源于主动脉根部右冠窦，下行至右房室沟，绝大多数延续至后室间沟。其主要分支包括：圆锥支、窦房结动脉、锐缘支，远端分为后降支和左室后支。4、冠状动脉主动脉瓣及左、右冠脉口后室间支左室后支前室间支旋支 0 相 大量 Na+内流，在 2-3ms内使细胞内膜电位从 90mv上升至 20mv。 1 相 Na+内流停止，少量的 K+外流、 Cl 内 流，使膜电位下降。占时 10ms。 2 相 平台期，慢 Ca 内流，占时 100m 3 相 大量 K+外流，使膜电位下降至 90mv， 占时 150m 4 相 钠钾泵， ATP代谢使 Na+泵出细胞，使 K+泵入细胞。心肌动作电位1.心肌细胞的生理特点：自律性、兴奋性、传导性和收缩性2.“泵 ”的功能：瓣膜规律的开启和关闭，保证血液沿单一方向循环流动，保证机体正常代谢。3.内分泌功能：可以分泌心钠素、降钙素基因相关肽、血管紧张素等多种血管活性物质，参与机体水电解质平衡、血压的调节。心脏的功能血管的结构和功能弹力储器血管 -大动脉及其大分支扩约型血管 -微动脉上靠近毛细血管处的一段阻力血管 -终末动脉、微动脉、和微静脉交换血管 -主要指毛细血管容量血管 -主要指静脉短路血管 -微动脉与微静脉不具备物质交换能力【 心血管病的诊断方法 】 诊断心血管病应 根据资料 作出 综合分析病史临床症状体征实验室检查器械检查。 心血管病常见的症状n 呼吸困难 心悸n 水肿 发绀n 咯血 胸痛n 头昏或晕眩 晕厥和抽搐等。多数症状也见于其他系统的疾病，并非心血管病所特有，因此分析时要作出仔细的鉴别。 心脏查体视诊：胸廓畸形、胸壁瘢痕、呼吸频率及深度、皮肤异常、心血管搏动触诊：心尖搏动、心脏震颤（见于先心病等）、心包摩擦音等叩诊：叩心界（见诊断学）听诊：听诊顺序（二尖瓣听诊区、肺动脉瓣听诊区、主动脉瓣听诊区、三尖瓣听诊区、主动脉瓣第二听诊区）；听诊内容：心率、节律、心音、杂音、心包摩擦音；听诊特点：识别第一二心音，杂音的位置、强度、传导、性质、时间等。血管查体视诊：肝颈静脉回流征阳性、毛细血管搏动征、周围型发绀、肢体形态改变等触诊：了解皮肤或肢体温度、触诊双侧动脉搏动情况（注意速率、节律、紧张度、强弱、动脉壁的情况等）听诊：正常在颈动脉和锁骨下动脉可听到动脉音；肱动脉或股动脉听到枪击音见于主动脉瓣关闭不全；动脉狭窄或动脉瘤在相应部位可听到动脉杂音血压的测量：其他器官的检查头面部：点头征、面部浮肿、二尖瓣面容等眼：结膜有无出血点、瞳孔大小光反应、眼底检查皮肤和粘膜：皮肤颜色、温度，有无发绀、结节、出血点和损伤等四肢：细长指（马范氏综合征）、杵状指（趾）（发绀型先心）、下肢水肿（心衰）胸部和腹部：呼吸频率、节律和力度；胸廓形状如桶状胸；肺部罗音等。腹部有无肝脾肿大和压痛、腹水等辅助检查实验室检查：血常规、血沉、血气分析、血脂分析、电解质、心肌酶谱、肌钙蛋白，肝肾功能、血糖、脑钠肽，血培养、抗“o”, 血沉尿常规、便常规等血流动力学检查：血压、心率、中心静脉压、肺动脉压、心排血量等影像学检查：胸部 X线、心导管检查、多排 CT、心肌核素扫描、血管造影等描绘性检查：心电图、动态心电图、心电图运动试验、心脏超生、肺功能检查等器械检查一、非侵入性检查n 血压测定n X线胸片n 心电图及在此基础上发展起来的各种类型的心电图检查，主要观察心脏电活动情况。n 动态血压监测观察 24小时血压变化规律。n 超声心动图和超声多普勒血流图，主要观察心脏形态和功能活动。n 电子计算机 X线体层显像（ CT）、 核素断层显像（SPECT）、 磁共振显像（ MRI） 等影像学技术主要解决形态学问题，也可对心脏功能做出诊断。器械检查二、侵入性检查 n 心导管检查：左心导管和右心导管检查，数字减影心血管造影（ DSA）， 主要解决心脏大血管压力、容量、功能、结构（如有无异常交通、狭窄）等问题，心腔内心电生理检查：希氏束电图检查、心内膜心电标测等，主要解决心律失常的类型、机制及定位等问题。n 心内膜心肌活组织检查：解决病理诊断问题。n 心脏和血管腔内超声（ IVUS）显像：用于心血管腔结构及血流特点的诊断。n 光学相干断层扫描（ OCT）：解决心血管管腔内结构的问题。利用红外光的成像导丝送入血管内，可显示血管的横截面图像，并进行三维重建，分辨率高，是 IVUS的 10倍。n 心包穿刺心血管疾病治疗1一般原则（ 1）诊治心血管急症分秒必争： （ 2）对病人进行危险分层：危险分层是根据流行病学研究和临床试验的大量资料，结合病人的临床表现和实验室及其他检查结果，对疾病的严重程度和预后作出判断的一种方法，是选择正确治疗方案的重要依据。 （ 3）治疗的个体化原则：在制定治疗方案时，除应考虑到疾病的性质和严重程度外，还应考虑到是否需要长期用药，药物毒、副作用及个体反应差异，病人的年龄、性别、职业、社会、文化背景，对治疗的依从性等诸多因素。这些因素的差异决定了治疗的个体化原则。2常用治疗方法（ 1）心理和行为治疗。（ 2）药物治疗：要正确掌握心血管药物的临床应用，应熟悉每一种药物的药效学、药代动力学、剂量、用法、适应证、禁忌证和不良反应等基本知识。个体对药物反应的差异很大。因此，在用药过程中，应密切观察病人的反应，并调整剂量。在联合用药时，应注意药物间的相互作用。（ 3）介入治疗：介入治疗是在心导管术基础上发展起来的一种治疗技术，创伤小，疗效显著