(课件)-身体评估在护理的运用

身體評估在護理的運用邱艷芬RN, DNSc.人體新陳代謝簡圖營養素O2機械活動生理活動產生能量生化合成結構單位功能單位熱NH4CO2H2O人體新陳代謝簡圖營養素O2機械活動生理活動產生能量生化合成結構單位功能單位熱NH4CO2H2OGI肝心血管 肺心血管肺肝腎負責生理功能之器官系統器官與系統功能不正常對生命的影響Dysfunction Critical level S/S or Problems Organ/systemoxygenationperfusionacute hypoxia,hypoperfusionmetabolic acidosisdeathLung, Heart,Hgb, Volume,AcidobaseCO2 removalNH4 removalShort-term respiratory acidosishepatic coma,uremic comaLungKidneynutrient intake chronic organ depletionorgan/system failure(MOFS, Sepsis)GI健康評估在護理實務上的意義 篩檢病人的健康狀況 評估症狀與癥候，評估其臨床意義 確立致因與相關因素 提供資料以決定必要的護理措施健康評估的資料來源臨床觀察 (clinical observation)理學檢查 (physical examination)病患主訴 (patients complaints)實驗檢查值 (Lab. Data)目前接受之治療 (current treatment)醫療同仁提供資訊其它運用身體評估的先決條件n 能自體表辨認各器官構造位置n 了解各器官構造生理活動之原理n 熟悉身體評估的手技n 視 觸 叩 聽n 能判斷問題的嚴重性n 適當轉介自體表辨認各器官構造位置n 環狀軟骨、甲狀軟骨、甲狀腺n 頸動脈竇、頸動脈、外頸靜脈n 氣管起始、胸骨角、肺臟與各肺葉n 聽心音位置n 肝、膽、胰、脾、n 胃、小腸、結腸、盲腸n 腎、腹部大血管頸部構造外頸靜脈自體表辨認時呼吸系統構造的技巧 n 第 6肋骨鎖骨中線：乳房下緣n 第 8肋骨腋中線：肘關節上方n 第 10肋骨肩胛骨中線：平鷹嘴突n 第 5肋骨腋中線：上臂中點腹部器官後腹腔構造心肺功能的評估n 肺 : n ventilation, diffusionn 心 :n pumping, perfusionn 運送 O2、 CO2、養分、代謝廢物、分泌物組織氧合與心肺功能n 通氣、換氣 (Ventilation): n 氣之吸入與呼出 (肺 )n 擴散 (Diffusion):n (氣體 )移進移出微血管n 攜帶 (Carry): Hgb, n CaO2=1.34 X Hgb X SaO2 + 0.003XPaO2n 灌流 (Perfusion): n 微血管充盈的程度 (以攜 O2 與 CO2)n 氧氣需求 (O2 demand): n BMRn Disease severityn Physical Activity肺部功能不足常見之症狀與徵候n Dyspnea n SOB n Orthopnea n Cyanosis肺臟常見之疾病與其問題性質n Rib fructure, 呼吸肌麻痺n Bronchitis, Broncheoectasis,asthma, (COPD)n Pneomothorax, Pleural effusion, Emphysema,n Pneumonia, Pulmonary edema, ARDS,n 影響胸闊擴張n 影響呼吸道通暢n 影響肺泡擴張n 影響肺泡氣體擴散肺部之身體評估n 視診n 胸廓之構造 , 呼吸深淺速率與型式 , 呼吸動作 ,費力現象n 觸診n 氣管偏斜 , 觸覺震顫n 叩診n 高亢音 , 濁音n 聽診n 呼吸音 , 呼吸雜音視診胸廓構造與肺部擴張的關係n 評估標準：n 評估呼吸儲備量 n 辨認呼吸窘迫危險群n 內容：n 前後徑 /左右徑比 n 肋骨角角度 , n 脊柱曲線 n 胸骨形狀評估呼吸深淺、速度、型式n 評估標準：n 是否造成缺氧與酸鹼不平衡n 內容：n 每分鐘換氣量 (minute ventilation)n by MV = TV x RRn or by Rate: over/under/critical value:n 特殊型式的呼吸與其臨床意義n Chyne-Stoke resp.n Kussmauls respn Biots resp.Chyne Stoke repiration腦幹受壓時之呼吸Kussmauls腦幹受壓時之呼吸?No pattern腦幹受壓時之呼吸Biots respiration腦幹受壓時之呼吸Chyne-StokeKussmaulsBiots?Light reflexCorneal reflex, Dolls signGag reflex腦幹受壓時之呼吸與腦幹反射評估呼吸動作與困難情形n 評估標準 :n 胸腹之一致性n 風箱式呼吸：橫膈麻痺與橫膈無力n 僵硬式呼吸：肋間肌麻痺n Risk group: spinal cord injuryn 左右之一致性n One lung respirationn 用力呼吸、使用胸鎖乳突肌呼吸肺部觸診n 氣管偏斜n 於呼吸窘迫之 chest trauma:危險性氣胸n 無呼吸窘迫 :單側肺萎縮n 觸覺性震顫 (Tactile Fremitus, T/F)n 定義 :n 臨床意義 :肺部叩診n 1). 高亢音 (hyperresonance