2011年版重症心力衰竭的药物..

重症心力衰竭的药物治疗重症心力衰竭的药物治疗中国医学科学院中国医学科学院 阜外心血管病医院阜外心血管病医院 贺丽霞贺丽霞循环系统示意图循环系统示意图心脏解剖示意图心脏解剖示意图心力衰竭的分期心力衰竭的分期n A期期 ：器质性心脏病未造成心脏形态和功能的异常。有导：器质性心脏病未造成心脏形态和功能的异常。有导致心力衰竭的基础，及时控制原发心脏病，可预防发生心致心力衰竭的基础，及时控制原发心脏病，可预防发生心力衰竭力衰竭 n B期期 ：器质性心脏病已造成心脏形态改变，如心脏扩大：器质性心脏病已造成心脏形态改变，如心脏扩大 ,心心肌肥厚；心脏功能尚能代偿。此期抗心衰治疗可阻止病情肌肥厚；心脏功能尚能代偿。此期抗心衰治疗可阻止病情进展到进展到 C期，并可使心脏形态在器官水平恢复正常期，并可使心脏形态在器官水平恢复正常 n C期期 ：器质性心脏病不仅造成心脏形态改变，而且导致心：器质性心脏病不仅造成心脏形态改变，而且导致心脏功能失代偿，如左心室射血分数下降。坚持门诊治疗尚脏功能失代偿，如左心室射血分数下降。坚持门诊治疗尚可稳定病情，合理抗心衰治疗可使心功能状态向可稳定病情，合理抗心衰治疗可使心功能状态向 B期、期、 A期恢复期恢复 n D期期 ：因心脏功能失代偿而需反复住院：因心脏功能失代偿而需反复住院 重症心力衰竭的临床表现重症心力衰竭的临床表现n各种慢性器质性心脏病有心源性水肿：各种慢性器质性心脏病有心源性水肿： 左左心衰，右心衰，全心衰心衰，右心衰，全心衰n急性广泛心肌损伤：急性广泛心肌损伤： 如急性前壁，广泛前如急性前壁，广泛前壁心肌梗死；累及广泛心肌受损的急性心壁心肌梗死；累及广泛心肌受损的急性心肌炎；尽管暂无心源性水肿的体征，但病肌炎；尽管暂无心源性水肿的体征，但病人有明显的心动过速，广泛导联的人有明显的心动过速，广泛导联的 ST段抬段抬高，高， TNI及心肌酶升高及心肌酶升高重症心力衰竭的药物治疗重症心力衰竭的药物治疗1 利尿剂利尿剂2 血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI）3 受体阻滞剂受体阻滞剂4 地高辛及西地兰地高辛及西地兰5 醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂6 血管紧张素受体阻滞剂（血管紧张素受体阻滞剂（ ARB）7 常用血管活性药物常用血管活性药物8 注意多脏器保护注意多脏器保护9 相关病因的药物及非药物治疗相关病因的药物及非药物治疗一、利尿剂一、利尿剂n 有钠水储留的重症心力衰竭治疗阶段，用静脉利尿剂有钠水储留的重症心力衰竭治疗阶段，用静脉利尿剂：呋噻咪，托拉噻咪，布美他尼。给药方法：呋噻咪，托拉噻咪，布美他尼。给药方法（ 1） ：呋噻咪：呋噻咪 20-40mg iv 1-2次次 /天天（ 2） ：呋噻咪：呋噻咪 20-40mg /小时小时 持续静脉泵入持续静脉泵入n 小剂量多巴胺（小剂量多巴胺（ 100-200ug/分钟）可增强或改善静分钟）可增强或改善静脉利尿剂的利尿效应。给药方法脉利尿剂的利尿效应。给药方法（ 1）：）： 0.9% 氯化钠氯化钠 50ml，多巴胺多巴胺 100mg 3ml/小时持续泵入（用深静脉）小时持续泵入（用深静脉）（ 2）：）： 0.9% 氯化钠氯化钠 100ml多巴胺多巴胺 20mg /8-10滴滴 /分钟持续静脉点滴分钟持续静脉点滴 使用袢利尿剂的注意事项使用袢利尿剂的注意事项1. 电解质平衡电解质平衡1.1 预防和纠正低钾血症预防和纠正低钾血症1.2 预防和纠正稀释性低钠血症预防和纠正稀释性低钠血症1. 纠正原发或代偿性代谢性酸中毒纠正原发或代偿性代谢性酸中毒2. 纠正中、重度贫血纠正中、重度贫血3. 纠正低蛋白血症纠正低蛋白血症4. 控制合并的急性感染控制合并的急性感染5. 纠正低血压纠正低血压6. 注意避免过渡利尿注意避免过渡利尿使用袢利尿剂的注意事项之使用袢利尿剂的注意事项之 1.1： 预防及纠正低钾血症预防及纠正低钾血症n 利尿治疗过程中血清钾应利尿治疗过程中血清钾应 4.0mmol/L，有利于，有利于预防心衰合并室性心律失常，从而预防猝死。预防心衰合并室性心律失常，从而预防猝死。n 在重症心力衰竭使用利尿剂治疗过程中，低钾在重症心力衰竭使用利尿剂治疗过程中，低钾血症的发生概率远高于高钾血症血症的发生概率远高于高钾血症 n 预防：使用袢利尿剂治疗时，同时给螺内酯，预防：使用袢利尿剂治疗时，同时给螺内酯，氯化钾缓释片，适当静脉补钾氯化钾缓释片，适当静脉补钾 n 纠正低钾血症：临时增量给予氯化钾缓释片，纠正低钾血症：临时增量给予氯化钾缓释片，螺内酯，及深静脉补钾螺内酯，及深静脉补钾 n 及时复查血清电解质及时复查血清电解质 使用袢利尿剂的注意事项之使用袢利尿剂的注意事项之 1.2：纠正和预防稀释性低钠血症纠正和预防稀释性低钠血症稀释性低钠血症的定义稀释性低钠血症的定义2007年中国心衰指南：年中国心衰指南：稀释性低钠血症（心源性）又称难治性水稀释性低钠血症（心源性）又称难治性水肿，见于心衰进行性恶化者，此时钠、水肿，见于心衰进行性恶化者，此时钠、水有潴留，而水潴留多于钠潴留，故称高容有潴留，而水潴留多于钠潴留，故称高容量性低钠血症，患者尿少而比重低。量性低钠血症，患者尿少而比重低。心源性水肿低钠血症心源性水肿低钠血症 稀释性低钠血症的发生背景稀释性低钠血症的发生背景1. 连续使用静脉利尿剂，或较连续使用静脉利尿剂，或较长时间每天口服速尿长时间每天口服速尿 40mg2. 低盐饮食或进食量少低盐饮食或进食量少对稀释性低钠血症的传统处理观念对稀释性低钠血症的传统处理观念治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理 利尿剂抵抗的处理对策：利尿剂抵抗的处理对策：1. 呋塞米静脉注射呋塞米静脉注射 40 mg，继以持续静脉，继以持续静脉滴注（滴注（ 10 40 mg/h）（）（ 类，类， A级）级）2. 短期应用小剂量的增加肾血流的药物如多短期应用小剂量的增加肾血流的药物如多巴胺巴胺 100 200g/min（ 类，类， A级）级）对传统观念的再认识对传统观念的再认识对！但不全面！对！但不全面！合并稀释性低钠血症心衰患者的预后合并稀释性低钠血症心衰患者的预后n发生稀释性低钠血症时即时加大静脉利尿剂剂发生稀释性低钠血症时即时加大静脉利尿剂剂量，也难以达到理想的利尿效应，并会加重稀量，也难以达到理想的利尿效应，并会加重稀释性低钠血症的程度，并形成利尿剂加量释性低钠血症的程度，并形成利尿剂加量 稀稀释性释性 低钠血症加重低钠血症加重 利尿效应减低利尿效应减低 心力衰竭心力衰竭进行性加重的恶性循环。进行性加重的恶性循环。n稀释性低钠血症的严重程度是公认的预后不良稀释性低钠血症的严重程度是公认的预后不良指标指标重症心衰袢利尿剂治疗重症心衰袢利尿剂治疗稀释性低钠血症形成原因稀释性低钠血症形成原因1. 肾脏髓质高渗形成机制肾脏髓质高渗形成机制肾脏髓袢升支粗段对肾脏髓袢升支粗段对 Na和和 Cl的主动重吸收是髓的主动重吸收是髓质高渗形成的主要动力之一质高渗形成的主要动力之一2. 袢利尿剂的作用机制袢利尿剂的作用机制作用于肾脏髓袢升支粗段，故称袢利尿剂。作用于肾脏髓袢升支粗段，故称袢利尿剂。抑制髓袢升支粗段对抑制髓袢升支粗段对 Na， Cl的主动重吸收，的主动重吸收，降低髓质高渗降低髓质高渗 ,排出大量近于等渗的尿液。排出大量近于等渗的尿液。排出的阳离子主要是排出的阳离子主要是 Na， K重症心衰心源性水肿尿钠排出增加低盐饮食钠摄入低钠血症心源性水肿稀释性低钠血症稀释性低钠血症的形成过程稀释性低钠血症导致稀释性低钠血症导致利尿剂抵抗的原因利尿剂抵抗的原因n 稀释性低钠血症影响了袢利尿剂作用的稀释性低钠血症影响了袢利尿剂作用的电解质基础，导致利尿效应降低电解质基础，导致利尿效应降低 利尿利尿剂抵抗剂抵抗n 不纠正稀释性低钠血症仅增加利尿剂剂不纠正稀释性低钠血症仅增加利尿剂剂量，会加重低钠血症，使利尿剂效应进量，会加重低钠血症，使利尿剂效应进一步降低一步降低纠正稀释性低钠血症纠正稀释性低钠血症可改善利尿剂效应可改善利尿剂效应纠正低钠血症纠正低钠血症 改善了袢利尿剂改善了袢利尿剂作用的电解质基础作用的电解质基础 ，可改善并，可改善并恢复袢利尿剂的利尿效果恢复袢利尿剂的利尿效果重症心衰心源性水肿尿钠排出增加预防纠正低钠血症血钠正常袢利尿剂持续有效心脏功能持续改善预防和纠正稀释性低钠血症的作用阜外医院急重症中心对纠正阜外医院急重症中心对纠正和预防稀释性低钠血症的认识过程和预防稀释性低钠血症的认识过程自上世纪自上世纪 90年代中后期，我院急重症诊治中心就年代中后期，我院急重症诊治中心就在临床实践中认识到：在治疗有严重心源性水肿的重在临床实践中认识到：在治疗有严重心源性水肿的重症心衰患者过程中，保持袢利尿剂持续发挥满意的利症心衰患者过程中，保持袢利尿剂持续发挥满意的利尿效应的前提之一，就是要纠正使用静脉利尿剂治疗尿效应的前提之一，就是要纠正使用静脉利尿剂治疗重症心衰过程中合并的低钠血症。重症心衰过程中合并的低钠血症。在本世纪初，我们又认识到稀释性低钠血症是可在本世纪初，我们又认识到稀释性低钠血症是可以预防的。以预防的。并且，在长期的临床工作中形成了清晰的治疗理并且，在长期的临床工作中形成了清晰的治疗理念和一套安全有效的预防和纠正稀释性低钠血症的方念和一套安全有效的预防和纠正稀释性低钠血症的方法。介绍如下法。介绍如下预防稀释性低钠血症的方法预防稀释性低钠血症的方法1. 对需长期口服袢利尿剂的心衰对需长期口服袢利尿剂的心衰患者，患者， 普食普食 即可预防低钠血症即可预防低钠血症n 对需使用静脉利尿剂的重症心衰患对需使用静脉利尿剂的重症心衰患者，者， 早上适量吃咸菜早上适量吃咸菜 ，可有效预防，可有效预防发生严重低钠血症发生严重低钠血症1. 所有心衰患者要所有心衰患者要 控制入量控制入量 纠正稀释性低钠血症的方法纠正稀释性低钠血症的方法在规范的重症心力衰竭治疗，并给予上述预防在规范的重症心力衰竭治疗，并给予上述预防措施的基础上，对发生了稀释性低钠血症的重症措施的基础上，对发生了稀释性低钠血症的重症心衰患者，给予以下纠正措施心衰患者，给予以下纠正措施1、轻度低钠血症、轻度低钠血症 （血钠浓度：（血钠浓度： 130-134mmol/L） 消化道补充，消化道补充， 鼓励病人吃咸菜鼓励病人吃咸菜2、中、重度低钠血症、中、重度低钠血症 （中度低钠血症：血钠浓度（中度低钠血症：血钠浓度 125-129mmol/L；重度低钠血症：血钠浓度；重度低钠血症：血钠浓度125mmol/L）（ 1） 消化道：消化道： 鼓励病人吃咸菜鼓励病人吃咸菜（ 2） 静脉补充高渗盐：静脉补充高渗盐： 3%NaCl 每小时每小时 10ml持续静持续静脉泵入，补充血钠浓度至正常值低限脉泵入，补充血钠浓度至正常值低限静脉泵人高渗盐的注意事项静脉泵人高渗盐的注意事项1. 静脉泵入高渗盐的浓度较高，速度就应较静脉泵入高渗盐的浓度较高，速度就应较慢慢2. 心功能状态是静脉泵入高渗盐速度的主要考心功能状态是静脉泵入高渗盐速度的主要考虑因素：虑因素： 左心衰患者不宜超过我们推荐的浓左心衰患者不宜超过我们推荐的浓度和速度度和速度3. 边泵入高渗盐边用静脉利尿剂，边泵入高渗盐边用静脉利尿剂， 同时密切观同时密切观察心功能状态察心功能状态n 泵入高渗盐纠正低钠血症，至血钠浓度恢复泵入高渗盐纠正低钠血症，至血钠浓度恢复致正常值低限致正常值低限1. 绝对不可静脉点滴高渗盐，绝对不可静脉点滴高渗盐， 避免急性左心避免急性左心衰衰 2. 所有稀释性低钠血症患者要控制液体入量所有稀释性低钠血症患者要控制液体入量纠正和预防稀释性低钠血症的疗效纠正和预防稀释性低钠血症的疗效目前，虽然稀释性低钠血症仍是我院重症心衰治目前，虽然稀释性低钠血症仍是我院重症心衰治疗中疗中 较常见的并发症较常见的并发症 ，但已，但已 不是难以克服的治疗不是难以克服的治疗障碍障碍有效改善了合并稀释性低钠血症的重症心衰病人有效改善了合并稀释性低钠血症的重症心衰病人的近期预后，为他们争取到进一步治疗的机会，的近期预后，为他们争取到进一步治疗的机会，从而改善远期预后从而改善远期预后讨论及思考讨论及思考问题一：心衰治疗应低盐或适度补盐？问题一：心衰治疗应低盐或适度补盐？ 取决于病人所取决于病人所处的心衰病程，取决于是否需用袢利尿剂治疗处的心衰病程，取决于是否需用袢利尿剂治疗问题二：适度补盐的途径？问题二：适度补盐的途径？ 在控制液体入量的基础上在控制液体入量的基础上，消化道吃咸菜最安全；静脉补充高渗盐只能用微量，消化道吃咸菜最安全；静脉补充高渗盐只能用微量泵泵入，禁用静脉点滴泵泵入，禁用静脉点滴问题三：每天需要泵入多少高渗盐？静脉泵入高渗盐问题三：每天需要泵入多少高渗盐？静脉泵入高渗盐的疗程？的疗程？ 取决于静脉利尿剂所需剂量，使用时间及患取决于静脉利尿剂所需剂量，使用时间及患者消化道进食状态，总之，尽量在使用静脉利尿剂过者消化道进食状态，总之，尽量在使用静脉利尿剂过程中，使每天血钠浓度接近或达到正常范围低限程中，使每天血钠浓度接近或达到正常范围低限讨论及思考讨论及思考问题四：顽固，难治性心衰患者基本对静脉利问题四：顽固，难治性心衰患者基本对静脉利尿剂没有反应时能否适度补盐？尿剂没有反应时能否适度补盐？取决于对利尿剂抵抗原因的分析，取决于对利尿剂抵抗原因的分析， 如果，如果，就是因为在前期治疗中合并了中、重度稀释性就是因为在前期治疗中合并了中、重度稀释性低钠血症而利尿剂抵抗，就只有先选择上述的低钠血症而利尿剂抵抗，就只有先选择上述的适度补盐的方法，在适度纠正了低钠血症的基适度补盐的方法，在适度纠正了低钠血症的基础上，再用静脉利尿剂，同时持续适度补盐，础上，再用静脉利尿剂，同时持续适度补盐，才能改善和恢复静脉利尿剂的利尿效应。才能改善和恢复静脉利尿剂的利尿效应。讨论及思考讨论及思考u 其他可用于治疗稀释性低钠血症的方法：其他可用于治疗稀释性低钠血症的方法：1. 血液超滤：血液超滤： 优点是优点是 见效快见效快 ，限制是，限制是 设备技术要求较高设备技术要求较高 n 冻干重组人脑利钠肽：冻干重组人脑利钠肽： 优点是优点是 起效快起效快 ，该药与袢利