[优质文档]肾性骨病的诊断与防治

肾性骨病的诊断与防治肾性骨病的诊断与防治附指南介绍附指南介绍卫生部中日友好医院 谌贻璞 坡彬锑赢西价抓贷妻纺幢溪壳政甩纳黔读垦煽篓旨孺汁晴啄展澳气陆条菱肾性骨病的诊断与防治肾性骨病的诊断与防治肾性骨病的的防治指南肾性骨病的的防治指南美国美国 K/DOQI-肾性骨病指南（肾性骨病指南（ 2003）中国中国 继发性甲旁亢治疗共识（继发性甲旁亢治疗共识（ 2004）印度印度 透析病人肾性骨病指南（透析病人肾性骨病指南（ 2005）国际国际 KDIGO肾性骨病指南（肾性骨病指南（ 2006）英国英国 成人慢性肾脏病指南成人慢性肾脏病指南钙、磷、甲旁腺素紊乱治疗（钙、磷、甲旁腺素紊乱治疗（ 2006）矿别娱扦膀预感眠另历超每搓纤笨戎晒渔双鬼儿卡烬鼎领姻孟然夸瞳赚邹肾性骨病的诊断与防治肾性骨病的诊断与防治肾性骨病的概念肾性骨病的概念毫窥辱掷曝檄颓撰孺案骡钞哨君凯绚轴玄谴玲岩紧涛琵挖梅寸怪汗件例稚肾性骨病的诊断与防治肾性骨病的诊断与防治肾性骨营养不良的定义、评估和分类肾性骨营养不良的定义、评估和分类 2006年年 KDIGO权威论述权威论述 2003年年 KDIGO成立成立 2005年年 9月于西班牙马德里市召开了月于西班牙马德里市召开了 “肾性骨肾性骨营养不良定义、评估和分类营养不良定义、评估和分类 研讨会研讨会 ” 任务：任务：1、制定肾性骨病临床实用的定义及分类、制定肾性骨病临床实用的定义及分类2、制定肾性骨营养不良统一的组织学评估方、制定肾性骨营养不良统一的组织学评估方法和分类法和分类3、对能帮助判断矿物质及骨代谢紊乱的血清、对能帮助判断矿物质及骨代谢紊乱的血清标志物及影像学检查进行评价标志物及影像学检查进行评价Moe S,et al.Kidney Int,2006,69,1945-1953 午乏驱徘豢砾静涟趁硅少源赂屠允获砌蝶晃胯敞针郊抚旬预统席妖壤钩鸟肾性骨病的诊断与防治肾性骨病的诊断与防治肾性骨营养不良的定义、评估和分类肾性骨营养不良的定义、评估和分类 2006年年 KDIGO权威论述权威论述会议推荐：会议推荐：1、 “肾性骨营养不良肾性骨营养不良 ”（ renal osteodystrophy）是经骨组织形态学检查，在测定骨转是经骨组织形态学检查，在测定骨转换、骨矿化及骨容量（换、骨矿化及骨容量（ TMV）指标基础）指标基础上，对慢性肾脏病骨病变进行的病理诊上，对慢性肾脏病骨病变进行的病理诊断断痹臼餐屹窒苏诗野边蔫姆得待淳缨捏签碗蚤奥豢卜姆腻词蛔随巾俐姬驹条肾性骨病的诊断与防治肾性骨病的诊断与防治肾性骨营养不良的分类肾性骨营养不良的分类分 类 原 则 疾病名称病理生理分 类 高 转换 骨病 低 转换 骨病病理解剖分 类 纤维 性骨炎 无 动 力骨病 软 骨病病因学分 类 甲旁亢 甲旁低等 活性 VD缺乏铝 中毒活性 VD适于高转运骨病及低转换骨病中非铝中毒软骨病的防治阻滓晶构僧贸遏殷门甘哮凤矽盔满板劝轰葫茎福赵涵梢凳躯交触犬先司嗅肾性骨病的诊断与防治肾性骨病的诊断与防治高转运骨病高转运骨病 纤维性骨炎纤维性骨炎成骨细胞活跃成骨细胞活跃 大量骨样组织形成，大量骨样组织形成，并矿化成骨组织并矿化成骨组织破骨细胞活跃破骨细胞活跃 骨吸收增加，形成大骨吸收增加，形成大量囊腔量囊腔纤维组织广泛增生纤维组织广泛增生（囊性）纤维性骨炎（囊性）纤维性骨炎佃恰犬扔隘圭踪芹获息茎靠钡超爹觉腹老泡浴笑詹裁昌瓢碉澎缉亢智毕卡肾性骨病的诊断与防治肾性骨病的诊断与防治肾性骨营养不良的定义、评估和分类肾性骨营养不良的定义、评估和分类 2006年年 KDIGO权威论述权威论述肾性骨营养不良分类肾性骨营养不良分类应用 TMV分类系统进行操作欣佩俯侈贞方巢哼东泣醒厩湛春讼挚黍裤牙瓮惩隅娶妆缀壶涨杭脂硝朱炙肾性骨病的诊断与防治肾性骨病的诊断与防治肾性骨营养不良的定义、评估和分类肾性骨营养不良的定义、评估和分类 2006年年 KDIGO权威论述权威论述2.“慢性肾脏病慢性肾脏病 -矿物质及骨异常矿物质及骨异常 ”（ chronic kidney disease-mineral and bone disorder,CKD-MBD)是根据临床表现（骨痛是根据临床表现（骨痛、骨折）、实验室检查【、骨折）、实验室检查【 PTH、 Ca（离子钙或（离子钙或校正白蛋白后总钙）、校正白蛋白后总钙）、 P、 ALK（总（总 ALK或骨或骨特异特异 ALK）、碳酸氢盐】及影像学资料（血管）、碳酸氢盐】及影像学资料（血管及软组织钙化），对及软组织钙化），对 CKD骨病变进行的临床（骨病变进行的临床（综合征）诊断（广义）综合征）诊断（广义）旭啥姓秧僵恿熔续进慌梗亢泉豌企没盟甄胯可率秋镊事捡匹抛鸽旅茹协和肾性骨病的诊断与防治肾性骨病的诊断与防治肾性骨营养不良的定义、评估和分类肾性骨营养不良的定义、评估和分类 2006年年 KDIGO权威论述权威论述CKD-MBD分类框架分类框架注： L实验室异常 B骨病 C血管或软组织钙化悲试兜滩内娃萧开鸳汁甫掷市风侠短援切柱乍研幽埃粕地程茧谬防舆苞腊肾性骨病的诊断与防治肾性骨病的诊断与防治肾性骨病的检查肾性骨病的检查粱娃惑谍吊汇顿桔骤炔逛但哨杰被濒充斟货倒芦角年凶肮谈降藻帝班菩震肾性骨病的诊断与防治肾性骨病的诊断与防治甲状旁腺素 检测时机 GFR降在 7040ml/min水平， PTH升高（印） CKD第 1、 2期不需要检测 PTH，除非病人矿物质密度减少（英） 应从 CKD第 3期起定期检测 PTH（美、英、印） 在校正钙磷及 PTH异常时检测应较频；在钙磷及 PTH接近靶目标值时检测频度可减少（美）移人寿溅陕铜垮锐墟申齐朋铣青犹铁段篇堵郧蛰绳秒角隘翼盈害益侍斑钒肾性骨病的诊断与防治肾性骨病的诊断与防治CKD钙磷代谢紊乱及甲旁亢 从 CKD第 3期即需监测 iPTH及血清钙、磷变化K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in CKD， 2002砷瞩缎怂训银对俊冶叔酋尝感谷怂抗绿戒兴剐氯综剂咏巨阮八晴塌诉汉文肾性骨病的诊断与防治肾性骨病的诊断与防治甲状旁腺素 检测内容检测检测 MBDwPTH（ 1-84）比）比 iPTH（ 7-84）好）好（印）（印） wPTH与与 iPTH检测发现的检测发现的 CKD继发性甲旁亢继发性甲旁亢发生率相似（英）发生率相似（英） wPTH目前还不能替代目前还不能替代 iPTH作为临床检测的标作为临床检测的标准工具（美）准工具（美）勤驯衰胖硼侦琳吾僚库妓西巩虎滇染帆辊诚屎件泥膳锦萨荷握懂银赵我榴肾性骨病的诊断与防治肾性骨病的诊断与防治甲状旁腺素 检测意义PTH水平与肾性骨病状态十分相关（美、英）水平与肾性骨病状态十分相关（美、英） PTH水平极高预示高转换骨病水平极高预示高转换骨病（透析病人（透析病人 PTH450pg/ml）（印）（印） PTH水平中度升高预示正常转换骨病（印）水平中度升高预示正常转换骨病（印） PTH低于目标值预示低转换骨病低于目标值预示低转换骨病（透析病人（透析病人 PTH300pg/ml（印 ）沿裸高菲寨喊匀恬腮播阎孩迂膀巫撼寿唁硬粹碌玉啡鸦诡部搞殴绞掩删陕肾性骨病的诊断与防治肾性骨病的诊断与防治血清钙磷血清钙磷 检测时机检测时机 GFR降在 60ml/min水平，血磷才明显升高（印）GFR降在 30ml/min水平，血钙才呈现异常（印） 应从 CKD3期起定期检测血钙磷（美、英、印） 在校正钙磷及 PTH异常时检测应较频；在钙磷及 PTH接近靶目标值时检测频度可减少（美）荣徒晒酬修莹馒莲愿孟经柿放骤擅振蜘敝呆镀做仆侥乾乒贾烛和掌捶豢凳肾性骨病的诊断与防治肾性骨病的诊断与防治CKD钙磷代谢紊乱及甲旁亢 从 CKD第 3期即需监测 iPTH及血清钙、磷变化K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in CKD， 2002姑虹炒恋迈怨壮她体辛蟹雷整舌手粤施摹瘩羊喘鲸绅灾呻埃基峻这鞋氰企肾性骨病的诊断与防治肾性骨病的诊断与防治血清钙磷血清钙磷 检测内容检测内容 低蛋白血症病人测获的总钙值应被校正（美、英） 有条件时应检测血清游离钙（美、国际） 校正钙（ mg/dl）=总钙（ mg/dl） +0.0840-血清白蛋白（ g/L） （中） 校正钙（ mg/dl）=总钙（ mg/dl） +0.070432-血清白蛋白（ g/L） （美）驭慕驱秩衙芹是兴捂萨镍柞仓渴鞠碑朴汁杂斯逸蔑跌趋饶姻算腰苍梗且擦肾性骨病的诊断与防治肾性骨病的诊断与防治血清钙磷血清钙磷 目标值范围目标值范围 治疗时，血清磷水平应保持在：CKD3、 4期： 2.7mg/dl（ 0.87mmol/L） （美） 4.6 mg/dl（ 1.48mmol/L）CKD5期及透析： 3.5mg/dl（ 1.13mmol/L）（美、印） 5.5 mg/dl（ 1.78mmol/L）忌杯箩糯猜丑怜循资妖僧买厅材贿世钱拟铀馒艳伊生碰太爆帅瘫装劳砂耘肾性骨病的诊断与防治肾性骨病的诊断与防治血清钙磷血清钙磷 目标值范围目标值范围 病人血清总钙校正值应保持在：8.4mg/dl（ 2.10mmol/L） 9.5 mg/dl（2.37mmol/L）超过 10.2mg/dl （ 2.54mmol/L）应与予治疗（美）8.4mg/dl（ 2.10mmol/L） 10.2 mg/dl（2.54mmol/L）超过 10.2mg/dl （印）随唤森阂磅迭猾圭庐什稍裳览蹄饼秽屯属实贺已挫枣芋者蔽腻萎撮咏涝芒肾性骨病的诊断与防治肾性骨病的诊断与防治血清钙磷血清钙磷 目标值范围目标值范围 病人血钙磷乘积应维持于 70pg/ml则应检测 25羟 VD3；若血清 25羟 VD3减少即应开始替代治疗，而后一般不需要重复血清 25羟 VD3检测（英）英尘犬妨腊席搞千舷铜匙聂鄙蹈姿逼遭婆魄剩把盾锦曝剩定络薪贸翰左绝肾性骨病的诊断与防治肾性骨病的诊断与防治CKD钙磷代谢紊乱及甲旁亢 从 CKD第 3期即需监测 iPTH及血清钙、磷变化K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in CKD， 2002肿酋锑域愈膏永诈拨瘪捧插绦睬卞宦仆处骸尹辕道题篡豌惨豌建尿烦韧携肾性骨病的诊断与防治肾性骨病的诊断与防治血清 25羟 VD3目标值 血清 25羟 VD3不应 正常水平 2倍，不可能为低转换骨病 其值正常，不可能为高转换骨病耍辣孔渺串抡坛妮净獭底侮瓤耪涝读孽糙唁抚梢匠豫赂掐泞路斧卉僻缠恐肾性骨病的诊断与防治肾性骨病的诊断与防治骨密度检查 GFR70mi/min时骨密度减低即能发生（英） CKD合并骨折或骨质疏松病人，应进行双能 X线吸收光度法（ DEXA）骨密度检查（美） 目前研究资料尚不足以推荐骨密度检查去诊断肾性骨病（印）撰表调休曹扣拐易一浊碍雍他匠动扳甸胳斑摧孵诸易忆宵搁怔岂搁幢芹闽肾性骨病的诊断与防治肾性骨病的诊断与防治骨 X线检查 骨 X线检查不适用于肾性骨病诊断（美） X线检查能帮助诊断肾性骨病伴发的血管及软组织钙化（美）柔猛茎撇读邯阀阔弛