[医学]从肾脏病角度引出多发性骨髓瘤

从肾脏病角度引出多发性骨髓瘤病例特点n 老年男性，急性起病n 临床表现为血尿、蛋白尿、贫血、肾功能不全、高血压、意识障碍、骨痛、高钙血症、尿量减少n 糖尿病史 8年； 2011年 3月体检：尿常规、肾功能正常；近 2月一直服用非甾体类消炎药。病例特点n 入院查体： BP 146/76mmHg,查体欠合作、计算力、定向力下降，重度贫血貌，心肺听诊未见异常。双肾区无叩痛，双侧病理征阳性。n 辅助检查：如汇报病例。肾脏病诊断思路n 首先除外继发性肾脏病，才能考虑原发性肾脏病糖尿病肾病n 病理生理演变-肾小球高滤过和肾脏肥大-正常白蛋白尿期-持续微量白蛋白期-临床糖尿病肾病期-终末期肾衰竭n DN肾衰竭与一般非 DN肾衰鉴别要点-蛋白尿相对多-GFR检查相对较高-肾体积缩小出现相对较晚-贫血出现较早-心血管并发症严重本病例相关 DM资料n 糖尿病史 8年 n 5月前体检尿常规正常n 尿常规：蛋白 +n 无明显心血管病发症高血压肾损害n 高血压肾损害 -诊断标准-有高血压病史-持续微量白蛋白尿或轻到中度蛋白尿-肾小球功能损害n 高血压肾损害和肾性高血压鉴别-发病顺序先后-有无心脑血管等高血压靶器官受累证据-肾小球肾小管功能损害哪个先出现本病例相关资料n 既往无高血压病史n 高血压肾损害可除外n 紫癜肾炎n 皮肤紫癜、关节痛、胃肠道受累、肾脏损害狼疮肾炎n 1982年美国风湿病修订的 SLE诊断标准n 盘状红斑、蝶形红斑、光过敏、口腔溃疡、 浆膜腔积液、关节痛、 血液系统、肾脏、 神经系统 、 ANA、 dsDNAn 需进一步完善 ANA、 dsDNA、胸片、抗磷脂抗体、补体 C3、 C4进一步除外n 乙肝相关性肾炎诊断标准-乙肝病史-肾脏损害-除外其他继发性肾脏病n 既往无乙肝病史n 进一步查乙肝五项原发性小血管炎肾损害n 病理特点：血管壁炎症、纤维素样坏死n 包括 WG MPA CSSn 多系统受累n ANCA检测n 进一步查血管炎三项、 ESR CRP除外n 肾脏淀粉样变性n 主要累及心肝脾肾血管舌肺胃肠道n 刚果红染色（ +）n 临床支持证据不多遗传性肾病n 发病年龄轻，青少年发病n 家族史n 肾脏损害 血尿为主n 高频听力下降、视力下降、棘形晶状体n 除外遗传性肾病n 实体肿瘤肾损害诊断线索n 50岁以上发病、浅表淋巴结或胸腹腔淋巴结肿大、水肿合并体重下降、膜性肾病n 临床查体、腹部 B超、胸片未见肿瘤证据n 肿瘤标记物正常n 淋巴瘤肾损害：无痛性淋巴结肿大、肝脾肿大、发热、贫血、恶液质n 白血病肾损害：贫血、出血、感染、外周血白细胞质和量的异常多发性骨髓瘤肾脏损害n MM肾脏损害n 蛋白尿、肾病综合征、慢性肾小管功能不全、 CRF、 ARF、代谢紊乱（高钙血症、高尿酸血症）、尿路感染多发性骨髓瘤肾脏损害n 肾外改变n 浸润性表现：贫血、骨痛、髓外浸润、神经系统病变n 异常 M蛋白相关症状：感染发热、出血倾向、高黏综合征（头晕、乏力、恶心、视物模糊、手足麻木，重者偏瘫、昏迷等）本病例特点n 血尿、蛋白尿、贫血、肾功能不全、高血压、意识障碍、骨痛、高钙血症、尿量减少n IgA 59.70g/L （正常值 0.7-5.0g/L）n 重要提示：骨髓穿刺、骨髓活检