[ppt]-综合医院患者焦虑障碍的躯体化表现

综合医院患者焦虑障碍的躯体化表现航空总医院心身医学科 喻小念 一、焦虑障碍概念 二、焦虑障碍分类与危害 三、焦虑障碍的临床表现 四、焦虑障碍的主要合并症 五、焦虑障碍的鉴别 六、焦虑障碍的治疗原则3一 、焦虑障碍的概念4情 绪 -焦虑 情绪 （有时可称为情感）是人对客观事物态度的反映，也是个体对事物（环境）直接的内心体验。从狭义上讲，情绪只是个体在受到内外环境刺激时，能否获得满足需要而产生的较短暂而剧烈的态度和体验，如愉快 悲哀 焦虑 忧愁 愤怒 恐惧等。 当需要未能获得满足，就会产生 焦虑情绪 。焦虑的生物功能 焦虑是普遍存在的正常现象，焦虑与恐惧的生物功能是环境适应性，可使有机体对生存威胁产生警觉，并因此而采取适当的行为。在动物中，则表现为“战斗和逃避反应 ”等积极行为。 积极的焦虑 当焦虑过于强烈，并与所受刺激不相称，在危险过后仍继续存在，或在公认无害的环境中诱发，或根本没有任何原因时（产生焦虑），则被视为异常（焦虑），视为过度焦虑。 消极焦虑 病理性与正常变异间的区别，主要在于后者有 “明显的功能损害 ”。6 就焦虑而言，焦虑程度与功能表现呈倒“U”型（规律）：轻度的焦虑可改善个体的功能水平，而严重的焦虑就会产生抑制效应。 典型的例子：学生在高考前几个月就有些担心，此时的焦虑可促进其努力复习备考，而考前一周的强烈恐惧（怕万一考砸了，自己的荣誉，愿望和随之可能得到的爱都无法满足了）使其很难集中精力，记忆力明显下降 ,正常生活节律破坏。 7A.H.Maslow(1970)提出的人的需要学说：人类及人类社会的生存和发展，既有物质上的需要，又有精神上的需要，从低级到高级有以下六个层次：1.生理需要 ； 2.安全需要； 3.爱 (拥有 )的需要；4.尊重 (荣誉 )的需要；5.自我实现 (愿望 )的需要； 6.超越性的需要前两个层次是物质上的需要，是维持人体生命和种族延续的保证，后四个层次都是精神上的。8临床焦虑的特征 增强的激发状态（一些躯体症状：心动过速，呼吸急促，震颤，疼痛不适，恶心呕吐，消化不良，睡眠障碍）伴有紧张，忧虑，担心，害怕，强迫或类似的情感反应与行为改变。9焦虑症状的担心害怕与正常的担心害怕是不同的 正常的担心害怕是对现实的客观威胁的一种适当情感反应，而且这种情感反应是与现实威胁相适应的。 焦虑障碍的担心害怕症状出现时，并无明显的客观威胁，或者是与现实威胁不符的过分的害怕，担心。10焦虑的主观体验和客观表现主观体验 焦虑心情：没有明确对象和具体内容的恐怖、害怕。患者整天惶恐不安，提心吊胆，总感到似乎大难临头或危险迫在眉睫，虽然知道实际上并不存在什么危险和严重威胁，却不知道为什么就是无法控制自己的害怕。11焦虑的主观体验和客观表现客观表现 躯体症状： A 运动性不安：肌紧张，疼痛，轻度震颤，坐立不安 B 植物神经功能紊乱，尤其是交感功能亢进：口干，颜面一阵阵发红发白，出汗，心悸，胸发闷，呼吸急促，尿频急，易头晕，昏厥等。12 焦虑障碍的确定，在诊断上必须要有上述两个方面的症状，缺一不可；与此同时，还应考虑到病程的时间标准和症状的 严重程度 （造成社会功能损害）以及除外标准。 在综合医院患者要注意与某些躯体疾病的鉴别诊断。13二、焦虑障分类与危害14CCMD-3 ICD-10 DSM-IV恐惧症 (恐怖症 )场所恐惧症社交恐惧症特定的恐惧症焦虑症惊恐障碍广泛性焦虑恐怖障碍广场恐怖 /伴或不伴惊恐障碍社交恐怖症特殊的（孤立）恐怖症焦虑障碍惊恐障碍广泛性焦虑综合性焦虑和抑郁障碍其他混合性焦虑障碍无法归类的焦虑障碍焦虑障碍无惊恐障碍的广场恐怖症社交恐怖症特殊恐怖症 (单纯恐怖症 )伴或不伴广场恐怖的惊恐障碍广泛性焦虑障碍强迫性障碍创伤后应激障碍急性应激障碍躯体疾病所致焦虑障碍从目前的文献资料所反应出焦虑障碍 的分类，我国应用着三种方案：15焦虑障碍是最常见的精神障碍各国收集到的流行病学资料表明，焦虑障碍的流行率是有差别的；根据抽样人口调查，焦虑障碍的年患病率为 12.6-17.2%；通过已纳入有临床意义的病例进行估计调整，临床焦虑障碍的年患病率仍高达 12.1%。16美国共病调查中焦虑障碍临床病例的年患病率 (Narrow等 2002)焦虑障碍 年患病率（ %）临床焦虑障碍 12.1惊恐障碍伴或不伴场所恐怖症 3.9广泛性焦虑障碍 2.8社交恐怖症 3.7特定的恐怖症 4.4创伤后应激障碍 3.617 焦虑障碍患者是急诊和门诊医疗服务的常客，不同躯体疾病患者中焦虑与抑郁状态的分布：血液 、内分泌、 肾病科 （ 44.7%）神经内科 （ 37.5%）心内科 （ 34.5%）消化内科 （ 30.4%）18在基层医疗，焦虑 障碍通常没有被诊断出来（ Sartoriu等 1996），或者在起病后几年才被识别出来 .临床医生经常没能使用现有的有效治疗方法（ Cowley等 1997）。加拿大的一项调查发现，惊恐障碍的患者就医和接受医检的次数是一般人群的 8倍，平均花费 6年的时间经常 到心脏病科，神经内科科和胃肠内科等就医 ,平均就医 10次。WHO 14个国家 15个地区一项多中心心理障碍调查， 25000名 15-65岁的调查对象中，心理障碍平均识别率为 51.2%，而上海仅为 15.9%，其中广泛性焦虑为 19.9%。 19在美国 焦虑障碍是所有精神疾病中花费最高的， 1990年共花费 466亿美元，几乎是所有精神疾病花费的 1/3(总花费中有335亿美元是由于劳动力降低或劳动力丧失所致的间接花费 )(DuPont等 1996)。20焦虑障碍患者是自杀 (Brady和Lydiard1995)和物质滥用的高危人群(Weissman等 1989),文献中通常都将自杀看成抑郁障碍所致，但有证据发现焦虑 症，特别是惊恐障碍的自杀率也较高。21一项连续对 100例自杀身亡者研究发现（ Barraclough等， 1974）其中 3例自杀前被诊断为焦虑障碍，很多患者在自杀前一周有焦虑症状： 60%看上去很焦虑， 31%主诉焦虑， 34%坐立不安，24%有震颤。22焦虑障碍所导致自杀病例中，惊恐障碍占了绝大多数 . Coryell等（ 1982）跟踪了 1925-1955年因惊恐障碍住院的 117例患者的死亡结局（据死亡证明书）：20%自杀死亡与惊恐障碍有关， 16%与重性抑郁症有关，其它主要死因是心血管疾病。Lepine等（ 1993）发现，连续 100例惊恐障碍门诊患者中， 42%有自杀企图，其中 52%合并其它精神障碍（主要为酒中毒，重性抑郁症和人格障碍），而单纯的惊恐障碍者为 17%。2360%的焦虑患者合并其它疾病。Wichen等（ 1986）发现，来自社区的69%，临床的 95%的焦虑障碍患者同时合并其它疾病（精神障碍和躯体疾病中的心脑血管病，消化系 ,慢性疼痛等）。24三、焦虑障碍的临床表现25焦虑 的症状多种多样，包括精神心理和躯体症状。来综合医院就诊的患者，往往以更多的躯体症状为主诉，而忽略精神心理症状的陈述，甚至主观上避谈精神心理症状与诱因 。26焦虑的表现1 唤起提高：过分警觉，精神紧张不安，惊跳反应增强2 心境：恐 惧，担心，忧虑3 思维：非现实性地评估自身或他人所遇危险或所患 疾病，认为个人无法应付所面临的应激4 目的行为受限，运动性不安，无目的小动作，回避可能增强不安全感的处境 27焦虑的表现5 躯体症状：胸骨后压榨感过度换气：昏厥，感觉异常，手足抽溺肌紧张： 疲劳，疼痛，僵硬，颤抖自主神经系统活动增强：心动过速，脸上发红发白，口干，腹泻，出汗，尿濒6 其他相关症状：人格障碍，继发情续低落，易激惹，睡眠障碍等 28焦虑症患者处于一种大祸临头的恐惧性忧虑心境之中。患者有时可能说出某种恐惧的诱发事件，但更多的时侯却是无特别的，令人担忧的事件发生；患者的思绪完全被会有厄运和失败的可能性所左右，患 者的想法往往集中在可能突发应付不了的事件，自己被 人看上去愚蠢无能，或者自己和亲友可能患 有重病和行将死亡等主题上。29焦虑障碍的症状分析 过度的担心是焦虑症状的核心。精神现状检查（ PSE； Wing等， 1974）将焦虑定义为 “一种痛苦的，不愉快的不舒适的想法，既不能自发终止，也与所担忧的客观事件不相称 ”。这种想法与强迫思维不同，后者是不能重复的，患者主观上抵抗其出现的倾向。30 焦虑的一个共同表现为胸骨后压榨感，常伴有气短，