2011-5-9多发伤护理查房1

多发伤护理查房ICU 朱明华大 纲n 相关知识n 病史汇报n 护理诊断n 主要护理诊断n 次要护理诊断n 护理措施及评估多发伤概念n 多发伤 ：是指同一致伤因素造成的两个或两个以上解剖部位与脏器的损伤，其中至少有一个是危及生命的。n 复合伤：两个或两个原因引起的损伤。n 多处伤：虽然体表有多个部位的损伤，但无一处是严重致命的。临床特点伤因复杂、伤情严重n 常以高动能损伤为主，如交通事故、高处坠落、矿难地震等。n 同时损伤多个部位，同时存在闭合性和开放性损伤，数个部位创伤的相互影响很容易导致伤情迅速恶化，出现严重的病理生理紊乱而危及生命。多发伤的主要死亡原因大多是严重的颅脑外伤和胸部损伤。 临床特点休克多、应激重n 多发伤伤情严重、伤及多处、损伤范围大、出血多，甚至可直接干扰呼吸和循环系统功能而威胁生命。特别是休克发生率甚高。约占 50 71%。n 由于多发伤严重影响机体的生理功能，此时机体处于全面应激状态，神经 内分泌机能的失控，导致机体处于高代谢、高血糖、高动力循环、内环境严重紊乱状态。临床特点感染、 MODS发生率高n 多发伤伤员处于应激状况时一般抵抗力都较低，可通过污染伤口、肠道细菌移位、侵入性导管等多个途径使感染率上升，易产生耐药菌和真菌感染。n 多发伤由于伤及多处，受伤的脏器越多，MODS发生率越高，死亡率也越高。多发伤的三个 死亡高峰n 第一死亡高峰：出现在伤后数分钟内，为即时死亡n 第二死亡高峰：出现在伤后 6-8h之内，这一时间称为抢救的 “黄金时间 ”，这类病人是抢救的主要对象n 第三死亡高峰：出现在伤后数天或数周肋骨骨折n 多根多处 肋骨骨折 ，使局部胸壁失去肋骨支撑而软化，并出现反常呼吸称为 连枷胸。n 若软化区范围较广泛，在呼吸时两侧胸膜腔内压力不平衡，可使纵隔左右扑动。气胸n 气胸 胸膜腔内积气称为气胸。创伤性气胸的发生率在钝性伤中约占 15% 50% ；在穿透性伤中约占 30%87.6%。气胸中 空 气在绝大多数病例来源于肺被肋骨骨折断端刺破，亦可由于暴力作用引起的支气管或肺组织挫裂伤，或因气道内压力急剧升高而引起的支气管或肺破裂。 X线 胸片 和 CT是诊断气胸的最可靠的方法 颅骨骨折n 颅骨骨折约占 颅脑损伤 的15-20%，可发生于颅骨任何部位，以顶骨最多，额骨次之， 颞骨 和 枕骨 又次之。按骨折形状分类为：线形骨折 、凹陷骨折、粉碎骨折、儿童生长性骨折。凹陷或粉碎骨折的骨折片，可损伤脑膜、脑、脑血管和 颅神经 。由于骨折形态不同，其治疗及预后亦各不相同。骨折所造成的继发性损伤比骨折本身严重得多。特别要警惕 颅内血肿 。 脑挫裂伤n 脑挫裂伤是 脑挫伤 和 脑裂伤 的统称，因为从脑损伤的病理看，挫伤和裂伤常是同样并存的，区别只在于何者为重或何者为轻的问题。通常脑表面的挫裂伤多在受外力打击的部位和对冲的部位，尤其是后者，总是较为严重并常以额、颞前端和底部为多，这是由于 脑组织 在颅腔内的滑动及碰撞所引起的。处理策略坚持一个中心，确保两个重点，落实三个环节坚持以解除和处理危及生命的原发伤为中心确保微循环的改善和休克的纠正确保合理的氧供应 各脏器功能的全面检测和支持营养支持 感染预防 病史n 患者，男， 84岁 ,2011年 4月 8日因 “车祸致伤头部胸部及全身多处 3小时余 ”入院，诊断为闭合性颅脑损伤，多发肋骨骨折，右侧气胸。n 急诊行胸腔闭式引流术后转入 ICU监护治疗，入 ICU时： T： 36.0 P： 118 次 /分 R： 38 次 /分 BP：117/74mmHg SPO2 88%，浅昏迷， GCS评 7分。两侧瞳孔不等大，光反应灵敏，右侧多发肋骨骨折，胸廓塌陷，右侧胸腔闭式引流管水柱波动约 3-4cm，无明显气泡引出，左侧呼吸音清，右侧肺部可闻及骨摩擦音，呼吸音低。患者呼吸急促，反常呼吸，给予胸带固定，并行气管插管术，保持呼吸道通畅 。入 ICU后给予脱水降颅压，清除颅内氧自由基，保护肝肾等重要脏器，营养支持等对症支持治疗和预防肺部感染。病程演变n 4月 9日：患者自主呼吸存在，气道高压报警，为改善患者通气，减少人机对抗及机体氧耗，拟予镇静镇痛，改呼吸机模式为控制通气模式并监测血气调整呼吸机参数。n 9日 pH 7.427 pCO2 25.00 p02 122.60 BE -8.0 SO2% 98.5 HCO3- 16.6 n 10日 pH 7.365 pCO2 32.00 p02 84.60 BE -7.2 SO2% 96.1 HCO3- 18.4 病程演变n 4月 10日胸片示：右肺挫裂伤，右侧第 2-9肋骨折，右侧锁骨骨折，双侧上颈部及右腋下皮下气肿，继续呼吸机辅助通气，脱水降颅压，维持内环境稳定。n 4月 15日复查胸片示：未见明显改变病程演变n 4月 11日开始给予肠内营养， 14日停肠外营养，给予全肠内营养。n 4月 15日体温 39 ， 血常规示白细胞计数16.41*109/L 嗜中性粒细胞百分比 89.00 淋巴细胞百分比 4.80 予更改抗生素，物理降温等n 4月 16日体温 37.5 ，血常规示白细胞计数12.40 嗜中性粒细胞百分比 82.74 淋巴细胞百分比 9.84 病程演变n 17日晨急诊血生化 钠 152.1 mmol/L 提示高钠血症，予温开水 1000ml鼻饲，并减少静脉含钠液体输入主要护理诊断n 低效型呼吸形态 与胸部外伤致气胸、肋骨骨折后气体交换受损有关n 组织灌注量改变 与胸部外伤致肺功能衰竭有关n 清理呼吸道无效 与意识障碍不能有效排痰有关n 潜在并发症：颅内压增高次要护理诊断n 体温过高 与胸部、脑部外伤有关n 皮肤完整性受损的危险 与意识障碍、长期卧床有关n 营养低于机体需要量 与意识障碍、损伤后高代谢有关n 废用综合征 与意识障碍有关n 潜在并发症：感染 与外伤和各管道留置有关n 潜在并发症：肾功能损害 与应激状态及脱水剂应用有关低效型呼吸形态n 保持呼吸道通畅，清理呼吸道，开放气道，协助医生气管插管。n 呼吸机辅助呼吸，合理设置，并根据血气分析和氧饱和度情况及时调整各项参数。n 随时观察胸腔闭式引流量、颜色及变化。保持管道固定良好，定时挤压，保持通畅。n 密切观察患者神志、瞳孔、生命体征、呼吸频率 /节律变化，观察口唇、甲床及末梢血氧饱和度变化。评价：至 4月 17日患者仍使用呼吸机辅助呼吸组织灌注量改变n 呼吸机辅助呼吸n 开放静脉通路，补充血容量，遵医嘱用药并观察疗效。n 持续心电监护，观察皮肤的颜色、温度及湿度，观察生命体征、尿量变化。n 注意保暖评价：至 4月 17日患者未出现低灌注表现清理呼吸道无效n 协助病人有效排痰，翻身、拍背，促使脓痰及痰痂松脱，易于排出。n 雾化吸入、湿化气道，稀释痰液。n 及时吸痰，观察痰液性质、量及颜色。n 保持气道适宜温度n 合理应用抗生素评价：至 4月 17日患者仍无力清理呼吸道，予及时吸痰保持呼吸道通畅潜在并发症：颅内压增高n 密切观察神志、瞳孔、生命体征变化并详细记录。n 遵医嘱应用脱水剂，观察用药效果。n 保持呼吸道通畅，吸痰动作轻柔