2016-消化性溃疡诊断与治疗规范

消化性溃疡病诊断与治疗规范nPU（ peptic ulcer）n2008年n2013年n2016年消化性溃疡病（ PU）的流行病学n 仍是最常见消化病之一n 一生中约 10%n 任何年龄可发病，多在 20 50岁n 男 :女为 2 5:1， DU:GU为 3:1n 定义：黏膜坏死缺损 穿透黏膜肌层PU的病因与发病机制黏膜损害因素与自身防御 -修复因素 失衡n HP感染： 最重要病因1、 HP感染者 15%出现 PUHP毒力、遗传易感性2、不同部位 HP感染引起溃疡机制不同胃窦部 HP感染 -DU胃体部 HP感染 -GUPU的病因与发病机制n NSAIDS及阿司匹林： 主要病因之一1、 NSAID服用者 15 30%患 PU2、 NSAID服用者溃疡出血、穿孔危险增加 4 6倍3、 NSAID损伤黏膜机制局部作用：透过细胞膜进入胞体，电离出大量氢离子系统作用：抑制 COX-1， PGEPU的病因与发病机制n 胃酸分泌异常： 无酸无溃疡n GCS、抗肿瘤药、抗凝药、其他抗血小板药n 吸烟、饮食n 遗传n 应激与心理因素n 胃十二指肠运动异常PU的诊断主要症状：n 典型症状：中上腹痛、反酸n 腹痛发生与进餐的关系：鉴别 GU与 DUn 症状不典型者渐多n NSAID相关溃疡无症状者居多n 部分 PU以上消化道出血为首发表现n 非特异性症状：恶心、厌食、纳差、腹胀等PU的诊断主要并发症：n 上消化道出血 最常见n 穿孔：多见于老年患者n 幽门梗阻：少见n 癌变统计学上胃溃疡与胃癌呈正相关病理组织学角度看胃溃疡会否恶变尚无定论PU的诊断胃镜检查n 最主要的诊断方法1、观察部位、形态、大小、深度、病期、周围黏膜情况2、镜下溃疡的各种形态改变对病变的良恶性鉴别仅有参考价值3、对胃溃疡应常规作活检，治疗后应复查胃镜直至溃疡愈合4、对不典型或难愈合的溃疡进一步做相关检查如胃肠 X线钡餐、超声内镜、共聚焦内镜n NSAID-溃疡：1、以胃多见，分布在胃窦、胃体、胃角等不同部位2、溃疡形态多样，大小不一3、常呈多发、浅表性溃疡PU的诊断检测 HP：n 常规 行 HP相关检查RUT、组织学检测、 13C-UBT 、 14C-UBT、 粪便抗原检测n 影响检测的因素：1、近期用抗菌药物或有抗菌作用的中药、铋剂、抑酸剂2、尿素酶依赖试验假阴性：活动性出血、严重萎缩性胃炎、胃恶性肿瘤3、肠化生组织中 HP检出率低4、对策：不同时间，采用多种方法，依赖尿素酶 +不依赖尿素酶的方法n 病理提示有 活动性炎症 时高度提示有 HP感染n 活动性 PU排除 NSAID-溃疡后 HP感染率 95%PU的诊断n 鉴别诊断：与 其他疾病继发 的上消化道溃疡鉴别： 胃癌淋巴瘤克罗恩病结核病巨细胞病毒感染PU的治疗n 一般治疗 1、活动期注意休息，避免剧烈运动2、避免刺激性饮食3、戒烟4、戒酒PU的治疗n 抑酸治疗1、 地位： 是缓解症状、愈合溃疡的主要措施，首选 PPI2、 用法用量： 标准剂量 PPI，日 1次，早餐前半小时服3、 疗程： DU4周， GU6-8周，巨大溃疡、高危因素者延长4、 HP阳性 PU： 抗 HP结束后 继续 用 PPI，直到疗程结束5、治疗胃泌素瘤：双倍标准剂量或更大量 PPI，分两次用PU的治疗n 根除 HP治疗1、地位：应成为 HP阳性 PU的基本治疗2、抗菌药物耐药率： 甲硝唑很高，克拉霉素、左氧氟沙星较高阿莫西林、四环素、呋喃唑酮耐药率低， 可重复用3、目前推荐方案：铋剂 +PPI+两种抗菌药物4、如果两次根除失败，仔细评估，至少间隔 3-6月再治疗5、抑酸剂很重要 ：选作用稳定、效高、受 CYP2C19基因多态性影响小的 PPI6、 HP根除治疗后需评估疗效7、尚不明确益生菌能否有助于根除 HPPU的治疗n 其他治疗1、联合应用胃黏膜保护剂： 提高溃疡愈合质量，减少复发重点应用情形 ：老年人消化性溃疡、难治性溃疡、巨大溃疡、复发性溃疡2、中医药治疗有效 PU的治疗NSAID-溃疡的防治：n 首选停用 NSAID，用药首选 PPIn 胃黏膜保护剂有一定治疗作用n NSAID-溃疡并发症危险因素：1、胃肠道溃疡病史；年龄；存在其他合并症（ DM、肝硬化、缺血性心脏病、肿瘤、脑血管病等）；并用抗血小板药物、抗凝剂、糖皮质激素、 SSRI等；慢性肾功能不全及血液透析；合并 HP感染等。 2、 NSAID使用类型、剂量、疗程PU的诊断NSAID-溃疡并发症预防建议（ 2009年 ACG） ：风险 等 级 危 险 因素 预 防建 议高 风险 曾有特 别 是近期 发 生 溃疡 并发 症停用 NSAID和阿司匹林，不能停用 则 用 选择 性 COX2抑制 剂 +高 剂 量 PPI存在 2个以上危 险 因素中 风险（ 1-2个危 险 因素）年 龄 大于 65岁 单 独 选 用 选择 性 COX2抑制 剂 或非 选择 性NSAID+PPI高 剂 量 NSAID或阿司匹林治 疗、或 联 用两种以上 NSAID有 溃疡 病史但无并 发 症合并 应 用 NSAID和阿司匹林、抗凝 剂 或糖皮 质 激素低 风险 无危 险 因素 可 应 用非 选择 性 NSAIDPU的治疗日本胃肠学会 2015年 PU循证临床实践指南： 1、未行风险分层，认为对于即使无 PU病史的患者也应行 NSAID溃疡的预防治疗。2、将低剂量阿司匹林相关性 PU单独归为一类，认为抑酸药可减少并预防低剂量阿司匹林相关性溃疡及其出血的发生，即使患者既往无 PU史，仍推荐抑酸治疗以减少并预防低剂量阿司匹林相关性 PU的发生。PU的治疗PU并发出血的治疗：n 怀疑 PU合并活动性出血时，尽可能 24小时内性急诊内镜检查，有循环衰竭征象者先迅速纠正循环衰竭。n 尽可能早期应用 PPI可改善出血灶在胃镜下的表现。n 对胃镜止血 止血治疗后的高危患者，给予静脉大剂量 PPI 72小时，并适当延长大剂量 PPI的疗程，然后改为标准剂量 PPI静脉输注，每日次，使用，此后口服标准剂量 PPI直至溃疡愈合。PU的治疗PU并发出血的治疗：n 对于溃疡出血患者，早期行 HP检查，根除治疗应在出血停止后尽早开始。n 由于胃内出血和 PPI的使用可使急性期患者 HP组织学检测的假阴性率升高，故而 对于急性期检测 HP阴性的溃疡出血患者，建议出血停止周后重复行 HP检测 ，根除治疗结束后应注意随访评估根除的效果。PU的复发和预防n 复发因素：主要原因 ： HP