[医药卫生]第五章 病人清洁卫生

第 五 章病 人 的 清 洁 卫 生 陆 爱 平第三节 皮肤的护理 完整的皮肤具有哪些功能？保护机体、调节体温、吸收、分泌、排泄及感觉等功能。一、皮肤的结构和功能（）表皮结构：厚表皮可分为 典型的五层结构（由深至浅为） 。表皮由最基底部的基底层细胞不断分裂、增殖并向浅层推移，分化为各层细胞，到达皮肤表面形成角质层，脱落即成为皮屑。透明层二、皮肤的评估完好的皮肤触摸 ：温暖、柔嫩、视诊 ：不干燥、不油腻，无潮红、破损无肿块与其他疾病的征象。自我感觉 ：清爽、舒适，无任何刺激，对冷、热、针刺和触摸感觉良好。评估内容： （一）皮肤的颜色异常皮肤颜色的描述：有苍白、发绀、发红、黄疸（二）皮肤的温度（三）皮肤的柔软度和厚度（四）皮肤的弹性（五）皮肤的完整性（六）皮肤的感觉（七）皮肤的清洁度Pressure ulcer,s nursing1、解释压疮的概念2、阐述压疮发生的原因3、说出压疮的易发部位4、识别压疮的分期5、阐述压疮的护理6、正确进行皮肤按摩7、能结合所给病例制定一份压疮的防治计划教学目标压疮概念压 疮（ Pressure ulcer,）压疮最早称为褥疮（ Bed sores ）， 一种传统的习惯的称法。现在，医学界多采用 “ 压力性溃疡 ”或 “ 压疮 ” （ Pressure ulcer；Pressure sores） 一词。是机体 局部组织长时间受压 ，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的 皮肤破损、软组织溃烂和坏死。 一、压疮发生的原因1、局部组织受压过久2、皮肤常受潮湿、摩擦因素刺激3、全身营养不良4、其他因素 也 有人按照下面三方面阐述褥疮发生的原因1. 局部因素2. 全身因素3. 其它1、局部组织受压过久 (主因 )长期卧床、坐位，不能自主更换体位的病人 。石膏、夹板固定衬垫不当2、皮肤常受潮湿、摩擦因素刺激 (诱因 )汗液、尿液、渗出液 床单、衣服皱折不平 坐轮椅下滑 使用便器方法不当 翻身方法不正确 半卧位姿势不正确 战时伤员运送3、全身营养不良或水肿 (内因 )全身营养障碍，营养摄入不足4、其他因素 感觉低下、老化、温度升高二、褥疮好发的部位褥疮发生的部位与以下二个因素有关1、与卧位和体位有关好发于受压部位2、与局部组织、骨骼的解剖结构有关，好发于缺乏脂肪组织保护，无肌肉包裹或肌层较薄的骨突处。 95% 以上患者的压疮发生在身体下半部的骨突部位。 67% 的位于髋及臀部。 29% 位于下肢。 截瘫患者骶部是最容易发生压疮的部位。 10周到 13岁的小儿易发于枕部，这与小儿头的体重比例大有关。 二、好发部位仰 卧 位侧 卧 位俯 卧 位轮椅子上的坐姿肩胛骨坐骨粗隆腘窝足跟 压疮能否预防？ 哪些人群易发生压疮？ 如何预防压疮？ 一旦发生压疮如何确定分期？ 各期如何处理？三、压疮的预防（一） 护理评估第一步：找出易发生压疮的 高危人群。易发生压疮的高危人群 ：1.昏迷、瘫痪者 ：自主活动丧失，长期卧床2.老年人 ：自主活动减少、皮肤干燥、弹性低3.肥胖者 ：体重造成骨突处较大的压力4.身体衰弱、营养不良 ：皮下组织薄，骨突处缺乏肌肉和脂肪组织保护5.服用镇静剂的者 ：自发性的身体活动减少6.被约束的患者 ：被约束无法自行翻身易发生压疮的高危人群：7.麻痹病人 ：感觉障碍活动减少8.水肿病人 ： 降低了皮肤的抵抗力，承重部位压力增加9.发热病人 ： 组织代谢的需求增加，汗液增多，潮湿刺激皮肤10.疼痛的病人 ： 为避免疼痛处于强迫体位11.大小便失禁患者 ： 潮湿、污物的刺激12.石膏固定患者 ： 翻身、活动受限压疮危险因素的评分Braden评分法 （ 1978年）评分小于 12分属于高危人群Norton评分法 （ 20世纪 60年代）小于 14分易发生褥疮。Braden评分法 评 分 内 容 评 分及依据1分 2分 3分 4分感 觉 ：对压 迫有关的不适感受能力完全丧 失严 重 丧 失 轻 度 丧 失 未受 损 害潮湿：皮肤暴露于潮湿的程度持久潮湿十分潮湿 偶 尔 潮湿 很少 发 生潮湿活 动 ：身体活 动 程度卧床不起局限于椅上偶可步行 经 常步行活 动 能力：改 变 和控制体位的能力完全不能严 重限制 轻 度限制 不受限营 养： 通常 摄 食状况 恶 劣 不 足 适 当 良 好摩擦力和剪力 有 有潜在危险无明 显问题无总 分Norton评分法从患者个体的 8个方面考虑 :精神状态、营养状况、活动情况、运动情况、循环状况、排泄控制、体温、 使用药物等分数值越低越易发生褥疮，小于 14分易发生褥疮。项 目 /分 值 4 3 2 1精神状况 清醒 淡漠 模糊 昏迷营 养状况 好 一般 差 极差运 动 状况 运 动 自如 轻 度受限 重度受限 运 动 障碍活 动 状况 活 动 自如 扶助行走 依 赖轮 椅 卧床不起排泄状况 能控制 尿失禁 大便失禁 两便失禁循 环 毛 细 血管再 毛 细 血管再 轻 度水 肿 中至重度水 肿灌注迅速 灌注减慢体 温 36.6-37.2 37.237.7 37.738.3 38.3使用 药 物 未用 镇 静 剂 .类 固醇 使用 镇 静 剂 使用 类 固醇 使用 镇 静 剂 .类 固醇压疮危险因素评估 (Norton评分法 )第二步 (局部 )进行 局部皮肤情况的评估 ，重点关注压疮的易发部位，检查皮肤有无破损、发红、水泡等。根据评估：确定护理诊断和护理目标（二）护理诊断有皮肤完整性受损的危险：与 有关如：与躯体移动障碍有关与尿失禁局部皮肤潮湿有关护理目标 住院期间病人无压疮发生 天患者和家属获得预防压疮的知识和技能（三） 制定护理计划根据评估和护理诊断制定护理计划护理措施： 总体护士要做到勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更换、勤整理、严格交接班