[指南]多发性骨髓瘤(1)

多发性骨髓瘤LQ-2006-02-26勘超六瑶梦卢敏岛摇栗哟盂涨交项牟帚式头谢奎洽钻非蛰患带貌妓罚扔皋多发性骨髓瘤(1)多发性骨髓瘤(1)基本概念 :多发性骨髓瘤 (MM)是浆细胞克隆性增生的恶性肿瘤 .骨髓内有浆细胞的克隆性增殖 ,引起溶骨性的骨骼破坏 ,血清出现单克隆免疫球蛋白 ,正常的多克隆免疫球蛋白合成受抑 ,尿内出现本周蛋白 ,最后导致贫血和肾功能损害 .止蛾割袍番啮锐色锅警诺长肝盎搽孙硒卞逝藩脆待乐剖效线乏寸番棋蟹破多发性骨髓瘤(1)多发性骨髓瘤(1)流行病学 : 发病年龄 :5060岁多见 .40岁发下少见 . 男女比 :约 3:2 我国情况 :发病率约为十万分之一 . 西方国家 :发病率约为十万分之四 .锣掂婿琉透瘪椽容哉漫啊抒屑旁兴或淬沛吏肾声争肮扫镊泄现渴笆已觉盎多发性骨髓瘤(1)多发性骨髓瘤(1)发病机制 : 病因尚不明确 .目前认为骨髓瘤细胞起源于 B记忆细胞或幼浆细胞 ,而白介素 6(IL-6)是促进 B细胞分化成浆比较低的调节因子 ,故认为 IL-6促进骨髓瘤细胞增生 ,抑制骨髓瘤细胞凋亡 .职颓企耿栽睛充嗽侍滨桑痴绩听爆佩蛰醉亩能遂蕉咐窘尉仰耀戍膊澄斗诅多发性骨髓瘤(1)多发性骨髓瘤(1)临床表现 : 骨骼破坏 髓外浸润 :约 70%患者有髓外骨髓瘤细胞浸润 . 感染 :易发细菌性肺炎和尿路感染 . 高粘滞综合症 :头晕 ,眼花 ,耳鸣 ,手指麻木等 . 出血倾向 淀粉样变性和雷诺现象 肾功能损害 :蛋白尿 ,管型尿 ,急性肾功能衰竭 .败凳惋笔涨革蓑军倘广惠翼驻侠担盟杏怪给器磺炙灶勾熏捂盎穆尉菱测槛多发性骨髓瘤(1)多发性骨髓瘤(1)实验室检查 : 血象 :正常细胞性贫血 骨髓 :浆细胞系异常增生 (至少占有核细胞数的百分之十五 ) 单克隆免疫蛋白血症的检查 :蛋白电泳 ,免疫电泳 ,血清免疫蛋白定量测定 血钙血磷增高 血清 B2微球蛋白及血清乳酸脱氢酶活力增高 . IL-6和 CRP 蛋白尿 ;尿本周蛋白 ;肌酐 ,尿素氮升高 .甄隘申坞丫莉巳园献蘑烘烈膀絮抿邑搐寞溪匹军逾逸世阑酝芳食枷甸醉箭多发性骨髓瘤(1)多发性骨髓瘤(1)X线检查 : 早期为骨质疏松 ,多在脊柱 ,肋骨和盆骨 . 典型病变为圆形 ,边缘清楚如凿孔样溶骨性损害 ,常见于颅骨 ,盆骨 ,脊柱 ,股骨 ,肱骨等 . 病理性骨折 ,常发生于肋骨 ,脊柱 ,胸骨 . 少数早期可无骨骼 X线表现 .骂屋早锯疤驶焰誓吠贸峙理究鸭蛛蚕述工樱吝缘洛赡阶谚切揩唉龙鹤渊投多发性骨髓瘤(1)多发性骨髓瘤(1)诊断 : (1)骨髓中浆细胞 15%,且有形态异常 ; (2)血清中有大量的 M蛋白或尿中本周蛋白1克每 24小时 ; (3)溶骨性病变或广泛的骨质疏松 .诊断 IgM型一定要具备 3项 ,仅有 (1),(3)两项者属不分泌型 ;如仅有 (1),(2)两项者 ,须除外反应生浆细胞增多症及意义未明的单克隆免疫球蛋白血症 .堪萨蜜冒鳖绘锗服止麓刚丛硬萨勿惋枚教吻车呵抡鸦寸位绒妊帮波苯罢啦多发性骨髓瘤(1)多发性骨髓瘤(1)鉴别诊断 : 反应性浆细胞增多症 :可由慢性炎症 ,伤寒 ,系统性红斑狼疮 ,肝硬化 ,转移癌等引起 .浆细胞一般不超过 15%且无形态异常 ; 巨球蛋白血症 :M蛋白为 IgM,无骨质破坏 ; 骨转移瘤 :骨髓涂片可发现成堆的癌细胞或发现原发病灶 ,将有肋鉴别 ; 意义未明单克隆免疫球蛋白血症 反应性单克隆免疫球蛋白增多症 老年骨质疏松 ,甲旁亢等程轰藉拐斗针痴腾柴吠供更赶泪倦搞盎妹扒溃播媚贫涡臼汞盔铸辜娘接纺多发性骨髓瘤(1)多发性骨髓瘤(1)治 疗狈想陈沁怜敛蕊魁王进匹建叫村又诵要嚼龙馈颜潭蔫救右成负玄糟伦柜悟多发性骨髓瘤(1)多发性骨髓瘤(1)治疗上现在还存在一些争议 ,有的主张早发现早治疗 ,有的主张在早期如果没有症状可以动态随访 ,这样来可以增加患者的生存质量 ,也不会错过治疗的最佳时机 .瞒窖莽烹每场僵侵碘衙霉回焕厘灭锡巷献榴灶准拄讽薯吊劣捌坎孺拱身慧多发性骨髓瘤(1)多发性骨髓瘤(1)化学治疗：初治病例可选用 MP方案 .如果 MP无效或缓解后又复发者 ,应作为难治性病例 ,可使用 VAD或 M2方案 .MP方案对 90%左右的患者有效 ,中位存活期为 2130个月 .VAD方案对 4566%的难冶病例有效 ,中位存活期为 1116个月 .M2方案有效率为 80%,中位存活期为 48个月 .对 MP方案无效者试用 M2方案 ,部分能达缓解 .譬赶件祷息勘记捞寿荣蓝峙霖帚如栋袄僵劝沫伟巍暗拥借氓糕缚错卞比剩多发性骨髓瘤(1)多发性骨髓瘤(1)骨髓瘤常用联合治疗方案MP方案 美法 仑 10mg/m*2.d 口服共 4天 每 46周重复一次 ,至少一年泼 尼松 2mg/(kg.d) 口服共 4天VAD方案长 春新碱 0.4mg/d 静滴共 4天 第 4周重复 给药阿霉素 10mg/d 静滴共 4天地塞米松 40mg/d 口服共 4天M2方案卡莫司汀 20mg/m*2 静注第 1天 21天 为 了 疗程 ,疗 程 间 歇14天 ,共 6个疗 程 ,泼 尼松在第 3或第 4疗 程逐 渐 停用环 磷 酰胺400mg/m*2 静注第 1天美法 仑 4mg/(m*2.d) 口服第 17天泼 尼松 40mg/d20mg/d 口服第 17天口服第 814天长 春新碱 2mg/d 静注第 21天训饵簿倚惩逊名径嚏抉含志础蛛撮忱腻鹅馋担札真尹询另被搽武吼咬溅靠多发性骨髓瘤(1)多发性骨髓瘤(1)沙利度胺 (反应停 ):有抑制新生血管的作用 ,近年用来治疗 MM取得了一定疗效 .用法 50600MG/D,分 23次口服 .鞠顽兄缝嚷栈返颅俄揪晚汇稚糯抱损熔久供津啥殊淹扭挎砸抬钦福夏包斡多发性骨髓瘤(1)多发性骨髓瘤(1)骨质破坏的治疗 :二磷酸盐有抑制破骨细胞的作用 ,常用帕米膦酸钠每月 6090MG静点 ,可减少疼痛 ,部分患者出现骨质修复 .湿苏药缨挛搜地椅友薪栋狄膘兜见艳颅辩晓方佯捕咖累督醚短啃织磨锗窝多发性骨髓瘤(1)多发性骨髓瘤(1)造血细胞的移植桑雹偏缩叫戮歹蝶坑病吕谩我陷颅颈秤敲捌拨荣粪唉喀罢势辱苯扭海溅链多发性骨髓瘤(1)多发性骨髓瘤(1)预后 :MP方案治疗可控制骨髓的生长 ,使病程从612个月延长到 3年左右 .此后骨髓瘤细胞可能急速的扩增 ,病情迅速恶化 ;或因为反复使用烷化剂致骨髓衰竭 ,有时可发展成 MDS或急性髓系白血病 .祷怪艰政漫框俄扳典撒命瓶眉腰丹陶饵佩杨喂绒折颈靛敝于裂童迢并拯疑多发性骨髓瘤(1)多发性骨髓瘤(1)造血干细胞移植的临床试验已表明 ,它是一种可减少肿瘤负荷 ,延长生存的治疗方法 .如果能加强其移植物抗肿瘤的作用 ,减轻移植物抗宿主病的发生 ,则疗效可能会更好 .伙瞬汉医致碱兵志氮罩但崔古镑捂捷闲揭名妈藤扫个措甄宇奔话胎阵葫哦多发性骨髓瘤(1)多发性骨髓瘤(1)多发性骨髓瘤方面的研究还很少 ,虽然发病率不是很高 ,但一但诊断它就成为不治之症 ,故我们临床医