【基础医学】异常儿童心理学ch4-2006

第四章 分类与评估第一节、发展障碍的诊断与分类第二节、评估发展障碍第一节、发展障碍的诊断与分类一、什么是诊断与分类？二、分类系统的评判标准三、儿童行为障碍的分类系统四、诊断分类系统的局限性一、什么是诊断与分类 诊断与分类是两种相似或相同的活动，是对某种现象的描述与分组。 诊断更多是指针对临床目的而进行的分组；分类则主要是指针对科学研究目的而进行的分组。二、分类系统的评判标准 具体、清晰和可操作的分类描述 信度：测评者信度、重测信度 效度：区分效度、效标效度、预测效度 临床效用三、儿童行为障碍的分类系统 临床诊断系统DSM-IV-TR; ICD-10 经验性分类系统外化障碍、内化障碍临床诊断系统精神障碍诊断与统计手册 DSM-I： 1952年。包含两种儿童障碍 :适应性反应和儿童精神分裂症DSM-II： 1968年。包含六种儿童障碍。DSM-III： 1980年。引入诊断标准。DSM-III-R： 1987年。更多的行为障碍种类；从五个维度或 “ 轴 ” 加以评估。DSM-IV： 1994年。DSM-IV-TR:2000年 DSM-IV的五个诊断分类轴：I.临床障碍II.人格障碍与精神发育迟滞III.躯体疾病IV.心理社会和环境问题V.总体功能评估 信度：大部分主要的障碍类型的测评者信度在 0.5-0.6之间，为 “ 一般水平 ” ，只有少数类型的障碍（如品行障碍、抑郁症）的测评者信度达到 0.7以上（满意水平）达到了显著水平（ 0.70以上）。各种亚型的信度总的来说偏低，只有少数亚型的信度达到显著水平，大部分亚型的信度都是很差的。通常是在一个大类型中有一个亚型的信度较好，其它亚型的信度都比较差。 效度：大部分 DSM的大的障碍类型的效度都是不够好，被诊断为同一种障碍类型的儿童在家庭背景、发病因素、病程、对治疗的反应以及预后上面都存在较大的差异。 临床应用：有限的作用 国际疾病分类系统（ ICD-10,世界卫生组织 1992， 1996） 多轴系统（ 1996）：临床精神科综合征、特定性发育迟缓、智力水平、躯体疾病、异常心理社会状况、总体功能评估 中国精神疾病分类与诊断手册 CCMD-1： 1981年CCMD-2： 1989年CCMD-2-R：CCMD-3： 2001年经验性分类系统 通过对行为评估项目的因素分析或聚类分析，研究者们发现有两类 “广谱的 ”或宽泛的症候群。一种被称为 外化、控制不良或行为障碍 。其常见的特征有打斗，发脾气，不听话，破坏行为等。另一种被称为 内化、过度控制或焦虑-退缩 ，它的出现频率几乎和前一类一样。它的主要特征有焦虑、害羞、退缩和抑郁等。 Achenbach和 Edelbrock的儿童行为核查表（ Child Behavior Checklist， CBCL，1983）是用来评估儿童并发现两大征候群的测评工具之一。 用这个工具进行的研究还发现，在内化和外化征候群之中，还存在各种亚型或亚征候群，称为 “ 窄谱 ” 因素。有的亚型并不能明确地划归为内化或外化征候群，因此将它们称为 “ 混合型 ” 。 亚类型的出现取决于儿童的年龄和性别，也就是说，对于不同的年龄 -性别组合有不同的亚类型。 年龄 内化问题 混合问题 外化问题2-3岁 焦虑 /抑郁 睡眠问题 攻击行为退缩 躯体问题 破坏行为4-18岁 焦虑 /抑郁 社交问题 攻击行为退缩 思维问题 违法问题躯体主诉 注意力问题 信度：经验性分类系统的信度研究得到一个有意思的结果：在相同情境下，不同测评者之间的相关系数很高，但是在不同情境下，不同测评者之间的相关系数就很低。这可能说明：分类系统本身的信度是很高的；儿童的行为则具有很高的情境依赖性。 效度：研究表明，不同的分类系统之间（在总分数、广谱症候群得分以及绝大多数窄谱症候群得分上）存在很高的相关；而且，经验性分类系统的评估结果与儿童的心理、行为、家庭构成等特征都存在一致联系，并能预测儿童行为问题的发生。因此，一般认为经验性分类系统的效度（尤其是外化、内化症候群的效度）是很好的。 临床应用：在经验型分类系统中得分高的儿童，往往是被家长或老师带来咨询的有严重障碍的儿童；分数的变化也可以反映治疗的进展。所以，在临床和研究上得到较多应用。四、诊断分类系统的局限性 可能影响信息收集的全面性 可能造成他人对儿童的偏见 可能造成儿童的自我暗示效应第二节 评估 一、什么是评估？二、评估的种类与特点一、什么是评估？ 在行为治疗过程中对来访者进行的连续的评价过程称作评估。 评估的作用在于了解行为问题的严重性、判断治疗的进度和效果等。二、评估的种类 行为 人格评估 智力 教育评估 生理机能评估 综合评估行为 人格评估 晤谈法 投射测验 观察法 问卷与量表法 晤谈 适用于年龄大的儿童和成人；晤谈一般涉及问题的性质、远期和近期历史、当前的情况、感受、解决问题的尝试以及对治疗的期待情况等信息；晤谈可分为 非结构化 和 结构化晤谈 。前者治疗师的自由度大，晤谈过程自然；后者要求有明确具体的措辞方式、确定的提问顺序、明确的记录和评定答案分数的规则，这有助于提高晤谈的信度，此外还具有效率高的特点，这在临床诊断以及筛查大样本人群时特别有用。 投射测验 罗夏克墨迹测验 ：根据儿童对墨迹的什么部位做反应（位置），颜色和阴影等因素（特征），在墨迹中所看到的事物的性质（内容）等来分析儿童心理。绘人测验（ Machover， 1949）要求儿童画一个人，然后再画一个性别不同的人。然后治疗师问一些与画有关的问题。了解儿童的情绪、人格特征。 主题统觉测验（ Thematic Apperception Test ）和儿童统觉测验（Children Apperception Test）是让儿童看图讲故事。 观察法 在行为主义和社会学习理论背景下，研究者经常采用观察法，即通过对儿童行为序列的客观观察和编码，来了解儿童行为问题的原因及维持机制。观察法的一个关键要素是要有行为的编码系统，例如 Patterson对家庭中亲子互动行为的观察编码 。 运用观察法应该注意的事项是要避免反应性问题 ，即避免因观察者的出现而导致被观察者的行为改变。通常有以下几种做法来避免反应性问题：让父母或老师来担任观察者；或是让观察者提前进入观察环境，使儿童对他熟悉起来。观察法的难点在于训练非专业的观察者。 问卷和量表法 儿童行为核查表（ Child Behavior Checklist， Achenbach和 Edelbrock，19