恶性黑色素瘤讲稿

恶性黑色素瘤目录 一、 概述 二、 流行病学与病因学 三、 病理 四、 临床病理分期 五、 治疗流程及原则 六、 辅助治疗 七、 手术治疗 八、 放疗 九、 全身治疗 一、概述 n 皮肤恶性黑色素瘤是由位于表皮基底部的黑色素细胞恶变形成的，多由痣或色素斑发展而来。n 90%发生于皮肤，最常见于背部，胸腹部和腿部，足底、指趾、甲下、头皮等部位也不少见；少数发生于外阴、消化道和眼内。n 预后差、死亡率高。早期恶性黑色素瘤经外科扩大切除术后 95%-100%可治愈。 二、流行病学n 是增长最快的恶性肿瘤n 死亡率高，仅次于肺癌，占第二位n 白种人发病率高于其他肤色人种。n 美国男性第五位，占所有恶性肿瘤的 5%, 女性第六位，占所有肿瘤的 4%，每年年发病率增长 7% 。 1/75 in 2000, 1/1500 in 1935，n 澳大利亚昆士兰和美国的南亚利桑那州为 MM的高发地区，发病率分别为 40/10万， 30/10万。n 亚洲（我国）发病率低。男性比例占 1.7%，女性 1.3% ，但是增长迅猛。n 占皮肤癌的 5% 发病率 ,但是 占 75% 死亡率n 二、流行病学n 北京市 2000年发病率为 0.2/10万， 2004年已达 1/10万。n 中位发病年龄 51岁，其中 60岁以上的老年患者占 33%。 病 因n 日照：n 日光中的紫外线（ UA）灼伤皮肤诱导 DNA突变。n 基因突变 ：n 9号染色体短臂的 p16或 CDKN2A的基因突变是黑色素瘤高遗传易感性的主要原因。n 亚洲和非洲地区 MM患者的原发病灶多位于足跟、手掌、指趾和甲下等接触紫外线极少的地方，其 病因尚不明确。n 内分泌、化学、物理因素对 MM的发生是否有影响尚不清楚。临床表现n 皮肤 MM的临床表现n 早期临床表现痣或色素斑迅速增大，隆起，破溃不愈，边缘不整或有切迹、锯齿，颜色改变、局部形成水泡、瘙痒、刺痛等。n 进而可出现卫星灶、局部淋巴结肿大，移行转移（原发病灶与区域引流淋巴结之间的皮下结节，通过淋巴管转移）n 远处转移：n 常见于远处皮肤淋巴结、肺、脑、肝、骨等部位，仅发生肺转移的预后好于其它远处转移。 ABCD of MelanomanAsymmetrynBorder irregularitynColor variegationnDiameter 6mm预 后n 恶性黑色素瘤的预后与性别、年龄、部位、肿瘤厚度、淋巴结转移个数及 LDH等相关。n 女性预后好于男性，n 四肢最好，躯干其次，头颈部预后最差；n 分期越早预后越好，n LDH越高预后越差。n 淋巴结有 1个转移的 5年生存率为 75%，有 3个转移的为 15%；n 浸润深度 90%，浸润深度4.5mm的 10年生存率为 30%；三、病理类型n 浅表扩散型：n 预后相对较好，约占 70。好发于背部和女性的下肢。通常由痣或皮肤的色素斑发展而来。n 结节型：n 是侵袭性最强的一型黑色素瘤，常位于接受间歇性日光照射的部位。约占 15，n 恶性雀斑样：n 约占 10%。通常发生于中老年人，面部等常暴露于日光下的部位，预后相对较好。n 肢端雀斑样黑色素瘤：n 位于手掌、足底或甲下这些无毛发被覆部位的皮肤黑色素瘤，常发现较晚，是有色人种最常见的黑色素瘤类型。在白种人中约占 5%，黄色人种和黑色人种多见。亚洲人高达 58%，黑色人种占 60-70%。Clinical types- MM浅表扩散型恶性雀斑样肢端雀斑样黑色素瘤 结节型n 少见类型有上皮样、促纤维增生性、恶性无色素痣、气球样细胞、梭形细胞和巨大色素痣恶性黑色素瘤等。n 临床变异型： n 无色素性黑色素瘤 n 粘膜黑色素瘤 n 甲下黑色素瘤 n 溃疡形成 n 疣状表型n 白种人中浅表扩散型最多见，黄色人种和黑色人种以肢端雀斑样黑色素瘤多见。 病理报告模式n 病理报告一定要包括以下信息：n 亚型、n 浸润深度、n 最大厚度、n 溃疡情况、n 部位、n 有无脉管侵犯、n 分化程度、n 有无淋巴细胞浸润n 免疫组化结果Staging-Clarkn 1级 恶性黑色素瘤位于真皮的基底层。n 2级 扩展到真皮层的上 1/3，即真皮乳突。n 3级 恶性黑色素瘤扩展到真皮乳突和网状层边界。n 4级 侵及网状层。n 5级 侵及皮下组织，如脂肪。四、临床病理分期 （一） TNM分期： AJCC（ 2002） n T 原发肿瘤 n pTX 原发灶无法评价 n pT0 无肿瘤证据 n pTis 原位癌 n pT1 厚度 1.0mm伴或不伴溃疡 n pT1a 厚度 1.0mm， - 级，不伴溃疡 n pT1b 厚度 1.0mm， 或 级，伴溃疡 n pT2 厚度 1.01-2.0mm伴或不伴溃疡 n pT2a 1.01-2.0mm不伴溃疡 n pT2b 1.01-2.0mm伴溃疡 n pT3 厚度 2.01-4.0mm伴或不伴溃疡 n pT3a 2.01-4.0mm不伴溃疡 n pT3b 2.01-4.0mm伴溃疡 n pT4 厚度 4.0mm伴或不伴溃疡 n pT4a 4.0mm不伴溃疡 n pT4b 4.0mm伴溃疡 N 区域淋巴结n Nx 区域淋巴结无法评价 n N0 无淋巴结转移 n N1 1个淋巴结转移 n N1a 隐性转移（病理检查发现转移） n N1b 显性转移（影像学或临床可明确判断的转移） n N2 2-3个淋巴结转移或淋巴引流区内转移（移行转移）但无淋巴结转移 n N2a 隐性转移（病理检查发现转移） n N2b 显性转移（影像学或临床可明确判断的转移） n N2c 卫星灶或移行转移但无淋巴结转移 n N3 4个区域淋巴结转移，或区域淋巴结簇样转移，或移行转移合并区域淋巴结转移，或卫星灶合并区域淋巴结转移 M 远处转移n Mx 远处转移无法评价 n M0 无远处转移 n M1 远处转移 n M1a 皮肤、皮下组织，或远处淋巴结转移 n M1b 肺转移 n M1c 其它内脏转移或任何伴 LDH升高的远处转移 （三）病理分期n A期 T1a N0 M0 n B期 T1b N0 M0 T2a N0 M0 n A期 T2b N0 M0 T3a N0 M0 n B期 T3b N0 M0 T4a N0 M0 n C期 T4b N0 M0 n A期 T1-4a N1a M0 T1-4a N2a M0 n B期 T1-4b N1a M0 T1-4b N2a M0 T1-4a N1b M0 T1-4a N2b M0 T1-4a/b N2c M0 n C期 T1-4b N1b M0 T1-4b N2b M0 任何 T N3 M0 n 期 任何 T 任何 N M1 五、治疗流程和原则 n （一）明确诊断及分期（完整切除病灶）n 不恰当的处理有可能诱导黑色素瘤的迅速生长，如刀割、绳勒、盐腌、激光和冷冻等处理。 （二）前哨淋巴结活检（ SLNB）。n NCCN指南建议 I期和 II期患者可考虑行SLNB。 敏感性 80%, 特异性 99%n MSLTn 1994-2003年，历时 10年。n 欧美和澳大利亚多中心n 共入组 1347例患者，可评价 1327例。n 所有患者原发病灶厚度均在 1.2-3.5mm之间，原发灶切除后分成两组，一组行 SLNB，如果活检阳性行区域淋巴结清扫；一组观察。n Endpoint: DFS和 OS。n 结果：n SLNB安全，并未增加相关死亡率， 与观察组相比， 5年 DFS明显延长（78% vs 73%， P=0.009），但 5年 OS无差别；n SLNB阳性组的死亡率明显高于阴性组（ 26.2% vs 9.7%， P0.001）。SLNB阳性中立即行淋巴结清扫的 5年生存率明显高于延时清扫