临床不孕症诊治的研讨05.9.4

临床不孕症诊治的研讨 上海第二医科大学附属仁济医院 林其德不孕症的定义 l 我国为婚后两年，同居，有正常性生活，未采取任何避孕措施而不能生育。临床上不孕症的常见原因 l 内分泌失调性不孕l 子宫性不孕 l 输卵管性不孕l 子宫内膜异位症引起的不孕l 性传播疾病引起的不孕l 免疫性不孕 一、内分泌失调性不孕 l 闭经l 多囊卵巢综合症l 泌乳素分泌异常l 黄体功能不全 l 黄体未破裂黄素化综合症 l 甲状腺疾病引起的不孕等 多囊卵巢综合征（ polycystic ovary syndrome， PCOS） l 诊断： 主要根据临床症状，体征，实验室检查。l 治疗 ： PCOS由于长期无排卵，月经紊乱引起不育，恢复排卵是主要的治疗。注：对没有生育要求的患者以调整月经为主。PCOS治疗1.药物促排卵治疗 ： （ 1）克罗米芬；（ 2）促性腺激素； 1）尿促性素 HMG；2） 卵泡刺激素 ；3）绒促性素 HCG ；2.改善 PCOS的胰岛素抵抗：胰岛素增敏剂：甲福明（二甲双胍）；文迪雅（ 罗格列 酮）；拜糖苹等 ；3.雄激素过多症的治疗：（ 1） 口服避孕药；（ 2）联合应用雌孕激素； （ 3）联合应用口服避孕药和糖皮质激素；4.手术治疗：（ 1）卵巢楔形切除术；（ 2）腹腔镜下卵泡烧灼术；（ 3）腹腔镜下激光楔切术；5.助孕技术的应用：体外受精 -胚胎移植（ IVF-ET）高泌乳素血症 (Hyperprolactinemia，HPRL)l 诊断： 主要根据临床症状，体征，实验室 检查。l 治疗：应根据其病因决定，如原发性甲状腺功能减低所致者应补充甲状腺素；药物引起者应酌情减量或停用；垂体 PRL瘤的药物治疗以溴隐亭为主，配伍应用性激素，促性腺激素以提高排卵率。 卵泡未破裂黄素化综合症 (luteinized unruptured follicle symptem， LUFS) l 诊断： 主要根据临床症状，体征，实验室检查。l 治疗： 促排卵法。黄体功能不全 (luteal phase defect, LPD)l 诊断： 主要根据临床症状，体征，实验室检查。l 治疗：1.促排卵药物使卵泡发育好。2.在黄体期补充 HCG或 P。3.用少量雌激素以刺激子宫内膜的 ER 和 PR的生成。子宫内膜异位症（ endometriosis, EM） l 诊断 ： 主要根据临床症状，体征，实验室检查。l 治疗： 1.药物治疗：（ 1）雌 /孕激素诱发假孕疗法： 1）口服避孕药：妈妇隆等 ； 2）单一孕激素：醋酸甲孕酮 (MPA)内美通（ 19 去甲睾酮的衍生物）；（ 2）达那唑：为 17 睾丸酮 ；（ 3） GnRH： 为下丘脑神经元分泌的五种释放激素的一种，为一十肽化合物诺雷德 （戈舍瑞林） 3.6 ug/支 ,依那通（亮 丙瑞林） 3.75 ug/支 ；（ 4）三苯氧胺：系一种非甾体类的雌激素受体调节剂。米非司酮：为人工合成 19去甲基睾酮的衍生物，具有强 抗孕激 素作用与子宫亲和力比 孕酮高 5倍；2.手术治疗：（ 1）腹腔镜手术； （ 2）剖腹手术；三、免疫不孕l 诊断：1首先排除不孕症的其他已知因素：包括解剖、输卵管、男方、内分泌以及遗传因素。2抗体的检测：免疫性不孕的临床诊断主要依据对体内 特异性抗体的检测。目前，精液抗体的检测已普遍用于临床，需夫妇双方参加，检测精液、宫颈粘液及血浆的精子抗体滴度。3其他辅助检查：如果存在宫颈粘液的抗精子抗体，还需要进行性交后试验，尤其是性交后 8小时，如果宫颈粘液中仍然存在活动良好的精子，不能诊断为免疫性不孕。此外，精子穿透试验也有一定的诊断意义。l 治疗： 1女方宫颈粘液内存在抗精子抗体（ AsAb）： 免疫抑制剂，子宫腔内人工授精 ， 体外受精 -胚胎移植（ IVF-ET）。2 女方血清内抗心磷脂抗（ ACA）： 体外受精 -胚胎移植（ IVF-ET）同时采用小剂量阿斯匹林，肝素治疗降低蜕膜部位血栓形成。四、卵子储备的判断的主要方法：l 卵巢储备不足指标：1基础 FSH 和 E2 ： bFSH15IU/L ； b E280pg/ml； 抑制素 B 26 IU/L值则不正常。3卵巢体积；窦形卵泡计数：在月经后第 1或第 2天刺激排卵前利用阴道超生计算 2mm的卵泡数量，窦形卵泡计数 4 个 ;卵巢体积 3cm3。4.卵泡过早黄素化：在 IVF-ET长方案降调节促排卵中，将 hCG注射日 P(ng/ml)1000/E2(pg/ml) 1作为界定早期黄素化的标准。5. GnRH刺激试验（ GAST):在月经周期第 2 3天皮下注射 1mg亮丙瑞林并测定 E2变化。注射后 24小时 E2值上升 15pg/ml表明预后不良。五 、 体外受精 -胚胎移植（ IVF-ET） 反复失败的处理l 目前的重点是寻求体外受精 -胚胎移植（IVF-ET） 反复失败的原因：有染色体，内分泌，免疫等， 以期寻求新的突破。六、预防辅助生育妊娠失败措施目前除采用促排卵方案改进和配子和胚胎培养技术的改进，以提高辅助妊娠技术的成功率外，主要从以下三个方面探讨：1.增进子宫内膜血液循环；低剂量的阿斯