消化性溃疡的治疗进展（苏州2011）..

消化性溃疡的合理治疗苏州大学附属第一医院许春舫1定义o 消化性溃疡 (peptic ulcer)是指在各种致病因子作用下，发生在与胃酸分泌有关的消化道黏膜的超过黏膜肌层的炎症与坏死性病变，以胃，十二指肠为最多 定义 (peptic ulcer)发生于胃和十二指肠的慢性溃疡胃溃疡 十二指肠球部溃疡流行病学o 人群中约 10%在其一生中患过消化性溃疡o 消化性溃疡在我国人群中的发病率尚无确切的流行病学调查资料o 占国内胃镜检查人群的 10% 32%o 男性多于女性，其比例为 25:1o 临床上十二指肠溃疡多于胃溃疡，两者之比约为 3:1 消化性溃疡的病程N=3998患者主要症状N=3998消化性溃疡发病机制损害因素幽门螺杆菌非甾体类抗炎药胃酸和胃蛋白酶吸烟饮酒等粘膜自身防御修复因素粘液 /碳酸氢盐屏障粘膜血流量粘膜上皮细胞再生更新前列腺素表皮生长因子等消化性溃疡发病机制近来研究发现：幽门螺杆菌 (Hp)感染非甾体抗炎药 (NSAID)是消化性溃疡的最常见的病因。95%以上的消化性溃疡与这两者有关。Kato M,et al. Position of NSAIDs in causal factors of peptic ulcer. Nippon Rinsho. 2007;65(10):1760-7.Hp电镜照片2005年诺贝尔医学奖获得者Barry J. MarshallJ. Robin Warren文献报道各种疾病的 HP感染率慢性胃炎慢性胃炎 62% 83%胃溃疡病胃溃疡病 61 93%十二指肠溃疡十二指肠溃疡 82% 100%胃恶性肿瘤胃恶性肿瘤 癌高发区癌高发区 93%，低发区，低发区 63%胃淋巴瘤（尤其是胃淋巴瘤（尤其是 MALT） 90%以上以上HP胃窦部感染为主的患者， Hp通过抑制 D细胞活性，从而导致高胃泌素血症，引起胃酸分泌增加。 同时， Hp也直接作用于肠嗜铬样细胞（ ECL细胞），释放组胺引起壁细胞分泌增加。这种胃窦部的高酸状态易诱发十二指肠溃疡。幽门螺杆菌Konturek SJ , et al. Helicobacter pylori and its involvement in gastritis and peptic ulcer formation.J Physiol Pharmacol. 2006;57 Suppl 3:29-50.10% 15%幽门螺杆菌的致病能力取决于 :p 细菌毒力p 宿主遗传易感性p 环境因素等幽门螺杆菌非甾体抗炎药（ NSAID)o NSAID破坏粘膜屏障，使粘膜防御和修复功能受损而导致消化性溃疡。NSAIDs分类COX-2抑制剂 传统 NSAIDs昔布类塞来昔布（西乐葆）水杨酸类阿司匹林苯胺类（泰诺林百服宁 )非那西林 有机酸类奈基烷酸奈丁美酮（瑞力芬）吲哚类（酪酸）消炎痛（吲哚美辛）舒林酸（奇诺力）昔康类美洛昔康（莫比可）丙酸 .苯乙酸奈普生布洛芬（芬必得）双氯芬酸（扶他林）COX-2抑制剂于99年后应用于临床COX-2抑制剂：选择性 COX-2抑制剂传统 NSAIDs：非选择性 COX-2抑制剂o 抗风湿治疗 48. 46 % o 止痛 21. 57 % o 抗凝治疗 18. 66 %o 治疗发热感冒 10. 63 % 复旦学报 (医学版 ) 2004 中国人服用 NSAIDs的主要原因NSAIDs 的应用o 全世界每天 3千万人o 278张处方 /1000人（不包括 OTC)o 国内，销量仅次于抗感染药，位居第二 NSAIDs胃肠道损害：一个世界性的医学问题阿斯匹林引起消化性溃疡Douthwaite AH ii:1222-1225.NSAIDs引起的胃肠损伤o 上消化道症状（ 45% ）n 烧心、恶心、呕吐、消化不良、腹痛o 粘膜病损（ 20 30% ）n 内镜或 X线 所见o 症状性溃疡（ 2.5 4.5% ）o 严重 GI并发症（ 1 1.5%/ 年）n 溃疡出血、穿孔和梗阻死亡率 5-10% Ann Intern Med 1995 大溃疡多发性GU DU无痛性80%有严重 NSAID相关 GI并发症的病人以前都无 GI症状Am J Med 1998NSAIDs相关溃疡男性， 72岁，服用啊司匹林 6月，呕卡咖啡色液体 500ml入院，胃镜示胃多发溃疡阿 司 匹 林 (57)酮 洛 酚 (59)酮 洛 酸 (25)氟 比 洛 芬 (35)炎 痛 喜 康 (226)消 炎 痛 (180)优 布 洛 芬 (173)舒 林 酸 (43)奈 普 生 (247)双 氯 酚 酸 (461)非 诺 洛 酚 钙 (41) 1 NSAID (170)其 它 (109)0 10 20 30 40 50 60 70百 分 率 溃 疡 形 成 临 床 明 显 损 害 61.4%Geis, et al, J Rheumatol 18 (suppl 28): 11-14, 1991.52.0%61.0%45.7%48.6%50.0%32.2%37.0%30.2%35.2%29.3%29.2%31.4%NSAIDs胃十 二 指 肠 损 伤 发 生 率小剂量阿斯匹林更安全Kelly JP, BMJ 1996Multivariate相对危险度Plain Enteric-coated BufferedUGI Bleeding老 年患者更易感O.R.年龄（岁）Henry D, Gastroenterol 1993644例病人与 1268例对照研究2.03.04.2Women O.R. 5.4Men O.R. 1.9老年人更具危险性o 患 关节炎的可能性大o 患其他内科疾病的可能性大o 使用多种药物可能性大在西方国家 65岁以上人群 1020% 服用 NSAIDsHp感染增加溃疡危险性% 溃疡病人NSAID+Hp+NSAID+Hp-NSAID-Hp+NSAID-Hp-O.R. 2.4O.R. 2.1Huang et al. Lancet 2001Meta-analysis of 12 studies consistingo