创伤性凝血病.

创 伤 性 凝 血 病（ Coagulopathy of Trauma）周 志 浩创伤性凝血病n 凝血功能紊乱与创伤的关系n 发病机制n 临床表现与诊断n 治疗策略出血是创伤 患者早期 死亡 的 重要原因！创伤性凝血病的发生率J Trauma ,2003,55(1):39-44.死亡三角死亡三角低体温酸中毒 凝血功能紊乱死亡严重创伤的致死 “ 三联症 ”严重创伤的致死 “ 三联症 ”重视 创伤 性凝血病的 防治n 2006年国际上发起 “ 针对创伤大出血的努力教育 ” （ educational initiative on critical bleeding in trauma， EICBT） 的行动，旨在提高创伤救治人员对创伤后凝血病的认识和救治水平 。n 提出 “阻止 出血 的战役 （ STOP） ”包括 ：（ 1） Search 筛查 具有凝血病高危风险的创伤 病人。（ 2） Treatment治疗 出血及创伤性 凝血病。（ 3） Observe 观察 病人 对于 干预的 反应。（ 4） Prevent 预防 再次出血及发生 凝血病。n 欧洲的创伤指南最早发表于 2005 年，分别于 2007 年和 2010 年做了修改， 2013进行了再次更新。创伤性 凝血病定义：创伤 性凝血病是由于严重创伤导致组织损伤，引起机体出现以凝血功能障碍为主要表现的临床病症，是一种多元性的凝血障碍性疾病，亦称为 “非外科性出血 ”或 “微血管出血 ”n 急性创伤性 凝血病 Acute Traumatic coagulopathyn 创伤早期的 凝血病 Early coagulopathy of Trauman 创伤休克的急性 凝血病 Acute coagulopathy of Trauma-shockn 创伤相关凝血病 Trauma-induced coagulopathy发病机制休克血液稀释酸中毒低体温炎症反应组织损伤创伤 创伤性凝血病 的发病机制 性能障发病机制 1组织损伤 n 组织损伤是创伤性凝血病发生的 基础 ,创伤 性凝血病的发生与创伤程度明显 相关n 创伤 的直接暴力、休克、炎症反应、自由基等都可以引起内皮细胞损伤，内皮下的 型胶原和 TF暴露，通过与 vWF、血小板及 因子结合，激活凝血进程 。n 受损的内皮细胞 释放 组织型纤溶酶原激活物 t-PA增加，而 PAI-1减少，纤溶酶激活，使机体的纤溶活性增强 。n 在凝血因子减少或功能受损时，纤溶活性增强进一步导致了血凝块形成减少或不稳定，从而增加出血量和加重凝血病 。休克 是诱发创伤早期凝血病的关键因素 。组织 低 灌注：内皮细胞 释放 血栓调节蛋白 增加，结合凝血酶并抑制其功能 ，激活 蛋白 C而抑制 、 因子的功能，使机体抗凝活性增加。发病机制 2休克 Thrombin bindsThrombomodulinThe complexThrombin-Thrombomodulinactivates Protein CAPC decreasesFVIIIa and FVaand inducesD-dimers productionAnn Surg. 2007 May; 245(5): 812818. thrombomodulin and protein C levels are predictive of clinical outcomes following major trauma.Acute Traumatic Coagulopathy: Initiated by Hypoperfusion Modulated Through the Protein C Pathway?n 近年来的研究证实，伤员在接受明显的液体复苏之前就表现出凝血病，提示在创伤早期血液稀释并不是凝血病的主要原因 。n 创伤失血 可以直接丢失凝血因子，体液从细胞内和组织间隙向血管内转移、后续的 大量液体 复苏 和 输注库存血都导致 凝血因子稀释 。 发病机制 3血液稀释急性失血对血小板的 影响各凝血因子可耐受的失血量n 血小板 230% 血 容量n 纤维蛋白原 140%n 凝血酶原 201%n V 因子 229%n VIII因子 236%n 低体温是指体表温度 25Jurkovich GJ et al. Hypothermia in trauma victims: Anominous predictor of survival. J Trauma 1987;27:1019 发病机制 5酸中毒 代谢性酸中毒在创伤患者中很 常见n 组织低灌注n 大量高 氯的液体 复苏 抑制各种凝血因子的活性，也促进纤维蛋白原的降解 。当 PH从 7.4降到 7.0时， F a的活性可降低 90%， a/组织因子复合体活性降低 55%， F a/F a触发的凝血酶原激活率降低 70%。-代谢性酸中毒所致凝血功能障碍 的机制确切 机制尚不十分 清楚。可能 的原因：1. 凝血因子复合物的活性依赖于它们与活化的血小板表面磷脂暴露的负电荷的相互作用，这种作用受到不断增加的氢离子浓度的影响。2. 酸中毒可以抑制凝血酶的 生成，低温时更明显。虽然 可以通过使用各种缓冲剂纠正酸中毒，但并不能单纯地治疗凝血病，提示酸中毒与凝血病之间还有着更复杂的联系 。凝血 过程和炎症反应之间存在着内在的交联关系。创伤是诱发炎症反应的一个重要因素，后者同样影响凝血的过程。单核细胞可以表达组织因