医院各部门医疗制度.doc

医院各部门医疗制度首诊负责制度1.首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。2.首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病员应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科治疗。3.诊断明确须住院治疗的急、危、重病员，必须及时收入院 ，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。4.如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任(急诊科主任)主持抢救工作 ，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。5.对已接诊的病员，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。三级医师查房制度1.科主任、主任医师(含副主任医师)每周查房 12 次。重点解决疑难病例；审查新入院、重危病人的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；决定邀请院外会诊；抽查病历和其他医疗文件书写质量；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基 ”掌握情况；分析病例，讲解有关重点疾病的新进展；听取医师、护士对医疗、护理的意见。2.责任主治医师每日查房一次。对所管病人进行系统查房，特别对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的病人进行重点检查；听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及计划；检查医嘱执行情况；决定一般手术和必要的检查及治疗；决定院内会诊；有计划地检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确的记录；决定病人出院和转科。3.非责任主治医师及住院医师每日查房至少 2 次。巡视危重、疑难 、待诊断、新入院、手术后病人；主动向上级医师汇报经治病人的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱；随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查病人；了解病人饮食情况，征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。4.科主任(主任医师)、责任主治医师查房一般在上午进行 。科主任( 主任医师)查房时，主治医师、住院医师、实习医师、进修医师和护士长参加；责任主治医师查房时，住院医师、实习医师、进修医师参加 。5.对于危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查病人。6.上级医师查房时，下级医师要做好准备工作 ，如病历、影像学检查片 ，各项检查报告及所需用的检查器材。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。上级医师的分析和处理意见，应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名。会诊制度1.凡遇疑难病例，应及时申请会诊。2.科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。3.科间会诊：由经治医师提出 ，上级医师签字同意，填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。#4.急诊会诊：一般急会诊，由经治医师填写会诊单，上级医师签字同意，并在会诊单上注明“急”字，应邀科室应在一小时内派医师前往。病情特别紧急可先用电话邀请，后补填会诊单，或在会诊单上注明“特急”二字，应邀科室必须立即派医师前往(20 分钟内到达)，不得延误。5.院内会诊：由科主任提出 ，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科派人参加。6.院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师前往会诊，会诊由申请方科主任主持，必要时也可由申请方科主任携带病历 ，陪同病员到院外会诊，也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。7.科内、科间、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病情，做好会诊前的准备和会诊记录 。会诊中，会诊人员要详细检查，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。医师值班、交接班制度1.各科在非办公时间及假日须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。2.临床科室设一线值班、二线值班。一线值班由住院医师和低年资主治医师参加，二线值班由高年资主治医师或主任（副主任）医师参加。3.值班医师每日下班前在科室接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。接班者未到时，交班者不得离开岗位。4.各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作 。值班医师要认真阅读交班簿，对危重病员应作好病程记录和医疗措施记录 ，并扼要记入值班日志。5.值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。6.值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。7.值班医师夜间必须在值班室留宿 ，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往诊视 ，如有事暂时离开时，必须向值班护士说明去向。8.每日晨会，值班医师应将病员情况重点报告 ，并向经治医师交待危重病员情况及尚待处理的工作。手术管理制度1.医师对需要手术治疗的病员，需征得病员本人、家属或单位签字同意，并做好术前各项准备。住院期间，需行第二次手术的，需重新履行签字手续。2.复杂疑难和新开展手术需进行术前讨论，并报告医务科 。3.择期手术，术前一天上午十时前将手术通知单送到手术室。4.手术医师必须于手术当日上午八时三十分前进入手术室。接台手术的医师应于病人送到手术室后 20 分钟内到达。5.严格术中会诊制。凡与术前诊断不符合，或有术中并发症、手术误伤及操作困难 ，术者技术上难以完成者,必须及时申请术中会诊,会诊人员包括本科室上级医师,必要时请其他有关科室,直至院外会诊。手术结束后，待病情稳定才可送出手术室，并向病房值班人员交待注意事项 。6.手术分级规定：手术根据复杂程度分为：(1)一级手术：普通常见的基本手术；(2)二级手术：中等手术；(3)三级手术：疑难重症大手术；(4)四级手术：新开展的重大手术、残废性手术、科研项目。医生根据技术水平高低施行不同级别手术。原则上一、二级手术由主治医师主持，住院医师参加；三、四级手术由主任（副主任）医师主持，主治医师、住院医师参加，禁止低级别医师做高级别手术。7.手术审批权限：(1)一、二、三级择期手术由科主任批准；(2)急诊手术由二值批准；(3)四级手术由医务科及主管院长批准。8.门诊手术室只可施行局麻下的小型体表手术，禁止施行全麻、硬外麻、腰麻下的其他手术 。9.特殊感染如炭疸 、气性坏疽等病人需要手术时，不得进入大手术室施行，应就地安排手术。其他开放性感染性手术，原则上应在特定手术间施行，术后严格消毒。危重病人抢救报告制度1.危重病人抢救工作由主治医师 、科主任和护士长组织，并电话或书面向医务科报告。必要时院领导参加指挥。所有参加抢救人员要服从领导，听从指挥，严肃认真，分工协作，积极抢救病人。2.抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等问题时，应及时请示和邀请有关科室会诊予以解决。3.医生护士要密切合作，口头医嘱护士应复述一遍，核对无误后方可执行。4.做好抢救记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。5.新入院或病情突变的危重病人，应及时通知医务科或总值班，填写病情危重通知单一式三份，分别交病人家属、医务科和贴在病历上，病情稳定后，转贴到病历首页的后面。抢救结果及时通知医务科。病历书写制度1.病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填。医师应签全名 。2.病历一律用中文书写，无正式译名的病名 ，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。3.门诊病历的书写要求：(1)要简明扼要。必须填写病员姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师签字。(2)每次诊察，均应填写日期，急诊病历加填具体时间。(3)请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚 。(4)被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见，并签字。(5)门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师开具住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。(6)门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。(7)中医医师按中医病历书写要求书写。查对制度1.医嘱查对制度：(1)转抄医嘱必须写明原医嘱及转抄医嘱日期、时间及签名。转抄医嘱后，须查对无误方可执行，并做到每班查对 。护士长每周参加总查对 2 次。(2)临时即刻执行的医嘱，需经二人查对无误，方可执行。并记录执行时间，执行者签名 。(3)抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须重述一遍，然后执行 。并督促医生及时补开。2.服药、注射、输液查对制度：(1)服药 、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：操作前、操作中、操作后查；七对：对床号 、姓名、药名、浓度、剂量、时间、用法。(2)备药前要检查药品质量 ，注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕，有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。(3)摆药后必须经第二人核对方可执行。(4)易过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒 、麻、限、剧药时，要经过反复核对，用后要保留安瓿，以便必要时查对。给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。(5)发药、注射时，病人如提出疑问，应及时查清，方可执行。3.输血查对制度：(1)查采血日期 ，血液有效期，血液有无凝块和溶血，血袋有无漏气，裂痕。(2)查输血卡上供血者姓名、血型 、血袋号与血袋上标签是否相符，交叉配血试验有无凝集反应。(3)病人床号、姓名、住院号、血型、血袋号及申请输血量。(4)输血前需经两人核对无误方可执行。(5)输血完毕，短期内保留血袋，以备必要时检查。临床用血的申请和审批制度1.严格控制 600 毫升以下的输血申请。输血科(血库) 工作人员有责任提醒临床经治医生：失血量在 600 毫升以下的应原则上不输血。确因病情需要者须经科主任批准。2.申请输血大于 600 毫升，应由主治医生签字；大于2000 毫升，须经输血科(血库)医生会诊，由科主任签字后报医务科批准。3.急诊输血大于 600 毫升，必须由主治医生签字；1000 毫升以上须经科副主任或主任签字。4.严格按广东省医院输血技术规范(试行)有关的输血适应症规定，掌握好各类输血指征，合理、科学地输用各种成分血和全血 。5.做好本院用血量及成分血应用比例的统计和月报、年报，不断总结经验，提高临床输血水平 。开展新技术、新方法管理制度1.本单位没有开展，申请者没有操作经验的新技术 、新方法，而该技术、方法有直接导致病人死亡和致残的可能，须经病人、家属同意并履行有关签字手续并向医务科提出书面申请，医务科会同科教科组织有关专家及相关科室进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展 。实施过程前申请者应将可能发生的意外情况向病人及其家属说明清楚，实施过程中，要随时向医务科汇报，以便采取各种防范措施。2.本单位没有开展，申请者有操作经验的新技术、新方法，而该技术、方法有直接导致病人死亡和致残的可能；或本单位没有开展，申请者没有操作经验的新技术 、新方法，但该技术、方法没有直接导致病人死亡和致残的可能，需向医务科提出书面申请，经医务科长批准，经病人及其家属同意并履行有关签字手续后方可开展。3.新技术、方法完成 3 例后需向医务科提交总结报告 ，医务科根据情况决定是否继续报批。4.申请表一式两份，分别留存医务科和科室备查。血液净化室接诊新入患者制度新入患者包括于我院开始进行血液透析患者以及由外院转入我院的透析患者 。新入患者按广东省质控要求，新入患者接诊后处理流程如下：1、签署血液透