病理学与病理生理学 5no[1].5-2

B. 高 脂 血 症 一、高脂血症分类二、高脂血症的临床表现三、 家族性高脂血症四、 继发性高脂血症五、高脂血症的药物治疗鉴于不少病人常伴有 HDL降低，有人建议采用脂质异常血症（ Dyslipidemia） 以更全面反映血脂代谢紊乱状态。 高脂血症（ Hyperlipidemia）指血浆中胆固醇（ Cholesterol， C）或 /和甘油三酯（ Triglyceride, TG） 含量升高表现为某一类或某几类脂蛋白水平升高，即高脂蛋白血症（ Hyperlipoproteinemia）鉴于不少病人常伴有 HDL降低，有人建议采用脂质异常血症（ Dyslipidemia） 以更全面反映血脂代谢紊乱状态。 表现为某一类或某几类脂蛋白水平升高，即高脂蛋白血症（ Hyperlipoproteinemia）指血浆中胆固醇（ Cholesterol， C）或 /和甘油三酯（ Triglyceride, TG） 含量升高高脂血症（ Hyperlipidemia）B. 高 脂 血 症 一、高脂血症分类二、高脂血症的临床表现三、 家族性高脂血症四、 继发性高脂血症五、高脂血症的药物治疗1. 病因分类： 继发性原发性2.表型分型：WHO 分型法 简易分型法指继发于某些全身疾病的血脂异常常见于：糖尿病、甲减、肾病综合症、肾功能衰竭、 肝脏疾病、系统性红斑狼疮、糖原累积症、骨髓瘤、 口服避孕药等。1. 病因分类： 继发性原发性2.表型分型：WHO 分型法 简易分型法经排除继发性原因后，可考虑为原发性大多原因不明，部分由先天性基因缺陷所致，属遗传性脂代谢紊乱疾病。高脂蛋白 血症 WHO 分型 (1970)表型 TC TG CM VLDL LDL 血浆 4 过夜外观 I 奶油上层 ,下层清 IIa 透明 IIb 透明 III 奶油上层 ,下层混浊 IV 混浊 V 奶油上层 ,下层混浊 2.表型分型：高脂血症简易分型分 型 TC TG 相当于 WHO 表型高胆固醇血症 IIa高甘油三酯血症 IV、 I混合型 IIb (III、 IV、 V) 2.表型分型：B. 高 脂 血 症 一、高脂血症分类二、高脂血症的临床表现三、 家族性高脂血症四、 继发性高脂血症五、高脂血症的药物治疗1血脂水平升高2动脉粥样硬化脂 质 在大中 动 脉血管内皮下沉 积 形成 动 脉粥样 硬化病灶，可 导 致冠心病、 脑 血管疾病和周围 血管疾病。 3黄色瘤脂 质 在真皮和肌腱内沉 积 ，形成各种扁平、疹性、 结节 性黄色瘤 。 中国 (1997年 )项目 血浆总胆固醇水平 血浆甘油三酯水平mmol/L mg/dl mmol/L md/dl美国， NCEP-ATPIII (2001年 )项目 血浆总胆固醇水平 血浆甘油三酯水平mmol/L mg/dl mmol/L md/dl合适水平 5.20 200 1.7 150合适水平 5.2 200 1.7 150临界水平 5.2-6.2 200-240 1.7-2.3 150-200临界水平 5.23-5.69 201-219高脂血症 5.72 220 1.7 150高脂血症 6.2 240 2.3 200低 HDL-C血症 0.91 35 低 HDL-C血症 1.0 40高脂血症诊断标准B. 高 脂 血 症 一、高脂血症分类二、高脂血症的临床表现三、 家族性高脂血症四、 继发性高脂血症五、高脂血症的药物治疗家族性高脂血症 （ familial hyperlipidemia） 是指由于遗传基因异常所致一大类高脂血症，具有家族聚集性的特点。常见家族性高脂血症常 用 名 基 因 缺 陷 表 型家族性高胆固醇血症 LDL 受体缺陷 IIa， IIb家族性载脂蛋白 B100缺陷症 ApoB100缺陷 IIa， IIb家族性混合型高脂血症 不明 IIa、 IIb、 IV或 V家族性异常 脂蛋白血症 ApoE异常 III家族性高甘油三脂血症 LPL异常 IV病 因 和 发 病 机 理临床上常有多发性黄色瘤和早发性冠心病常染色体显性遗传性疾病(一 ) 家族性高胆固醇血症familial hypercholesterolemia， FHTC水平和 LDL-C水平升高细胞膜表面 LDL受体缺如或异常LDL代谢异常（ LDL分解代谢减慢 LDL产生过多）病 因 和 发 病 机 理FDB与 FH比较 FDB和 FH 相同点： LDL分解代谢障碍而引起的高胆固醇血症不同点： FH是 LDL受体的遗传缺陷所致FDB则是 LDL受体的配基即 Apo B的遗传缺陷所致Apo B100 基因突变（碱基替换： Arg3500 Gln）Apo B100的受体结合功能域二级结构的构形发生变化LDL与 LDL受体结合障碍 影响 LDL的分解代谢(二 ) 家族性载脂蛋白 B100缺陷症（ familial defective apolipoprotein B100， FDB）临 床 有 显 著 特 点发 病 率 较 高发生率 1-2%。在 60岁以下冠心病者中常见（占 11.3），在 40岁以下原因不明缺血性脑卒中患者中，FCH为最多见的血脂异常类型。(三 ) 家族性混合型高脂血症(familial combined hyperlipidemia， FCH)同一家庭成员甚至同一病人的不同时期，血浆脂蛋白谱可不同：IIa型（以 LDL升高为主）IIb型（ LDL和 VLDL同时升高）IV型（以 VLDL升高为主或伴有 LDL升高）FCH的发病机理尚不十分清楚，可能与以下几方面有关： 1 2 3 4 5ApoB 产生过多， VLDL的合成增加小而密 LDL增加（脂蛋白结构异常，含 apo B相对较多）LPL活性降低 （ LPL或 apo CII的遗传变异） 载脂蛋白 A1-CIII-AIV基因异常脂肪细胞中脂溶障碍TC,TG同时升高者，存在第 1、 2和 3点可诊断 FCH。FCH的临床和生化特征以及诊断要点：1 第一代亲属中有多种类型高脂蛋白症的患者2 早发性冠心病的阳性家族史3 血浆 apo B水平增高4 第一代亲属中无黄色瘤检出5 家族成员中 20岁以下者无高脂血症患者6 表现为 IIa、 IIb、 IV或 V型高脂血症7 LDL-胆固醇 apo B比例变低8 HDL2-胆固醇水平降低 病 因 和 发 病 机 理病因： Apo E基因变异 ,使 CM和 VLDL残粒清除障碍（ Apo E2与 LDL受体的亲和力仅有正常 E3的 1-2） 四、家族性异常 脂蛋白血症（ familial dysbetalipoproteinemia， FD）又名 III型高脂蛋白血症apo E2E2是发生 FD的 必要条件 ，但不是 唯一条件需有其它遗传或环境因素异常共存。但只有少数 Apo E2E2携带者会发展为 FD绝大多数 FD 病人属于 apo E2E2纯合子最可靠的诊断指标是 ApoE表型或 ApoE基因的测定。ApoE2E2与上述任何一个特征同时存在，即可确立诊断。FD的临床和生化特征1. 早发性动脉粥样硬化2. 掌纹条状黄色瘤3. 血浆胆固醇和甘油三酯同时升高且程度大体相当4. -VLDL特征为富含 CE（ 大于 25，正常为 15左右）可测定 VLDL-C/TG（ mg/mg） 比值评定： 0.3发病率和临床特点病 因 和 发 病 机 理在儿童时期， FHTG患者并不表现出高甘油三酯血症。提示病除存在某一基因缺陷外，还与某些环境因素有关。 患者常同时合并肥胖、高尿酸血症和糖耐量异常，表明可能存在其他遗传缺陷，干扰了 TG代谢。具体环境因素及致病机制尚未完全阐明。 五、家族性高甘油三酯血症（ familial hypertrigridemia， FHTG）人群患病率约为 1/300400，血浆 TG通常为 3.49.0 mmol/L(300800 mg/dl)而 LDL-C和 HDL-C常低于一般人群的平均值B. 高 脂 血 症 一、高脂血症分类二、高脂血症的临床表现三、 家族性高脂血症四、 继发性高脂血症五、高脂血症的药物治疗概 念 和 病 因临 床 考 虑继发性高脂血症（ Secondary Hyperlipidemia）指由于某些 全身性疾病 或 药物 所引起的 TC或 /和TG水平升高，伴或不伴 HDL-C浓度降低。许多疾病均可引起血浆脂蛋白代谢紊乱，较为常见的是糖尿病、甲状腺疾病和肾脏疾病。对每一例高脂血症患者，都应测定 空腹血糖、甲状腺功能和肾功能 。药物对脂蛋白代谢的影响血浆，也应考虑。继发性高脂血症的常见原因原因 血浆胆固醇升高 血浆甘油三酯升高甲状腺功能低下 +糖尿病 +肾病综合征 + +肾功能衰竭 +阻塞性黄疸 +糖原累积病 +多发性骨髓瘤 +神经性厌食 +生长激素缺乏 +脂肪萎缩病 +药物对血脂的可能影响 药 物 TC TG LDL-C HDL-C噻嗪利尿剂 -阻滞剂 雌激素 孕激素 雄激素 糖皮质激素 微粒体酶诱导剂 树脂类药 可能影响血脂水平的其他因素饮食：饱和脂肪酸 TC 高碳水化合物 TG少量饮酒 HDLTG LDL 吸烟： (20支 /d) TC及 TG， HDL ; 同时饮酒者更明显体重：超重 TG HDL （ 体重及脂肪与 HDL呈负相关）年龄： TC 水平随年龄增长而升高性别： HDL水